Mẫu tờ khai tham gia BHXH, BHYT TK1-TS mới nhất năm 2025

Dưới đây là Mẫu tờ khai tham gia bảo BHXH, BHYT TK1-TS mới nhất năm 2025 và hướng dẫn cách ghi mà Luật Nhân Dân chia sẻ, mời bạn đọc cùng tham khảo.

Cơ sở pháp lý

• Quyết định 888/QĐ-BHXH năm 2018 sửa đổi Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý số bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 16 tháng 7 năm 2018;
• Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;
• Luật Bảo hiểm y tế năm 2014;

Mẫu Tờ khai tham gia BHXH, BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ———————

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——————-

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

(Áp dụng đối với người tham gia chưa được cấp mã số BHXH và thay đổi thông tin)

1. Đối với người chưa được cấp mã số BHXH (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [13] dưới đây).

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: …….. / ……… /……… [03]. Giới tính: ………………….

[04]. Quốc tịch …………………………… [05]. Dân tộc ………………………………………

[06]. Nơi đăng ký giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn): ……………………..

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………….. [06.3]. Tỉnh (Tp): …………..

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: [07.1]. số nhà, đường phố, thôn xóm: …………………

[07.2]. Xã (phường, thị trấn): ……………………… [07.3] Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh):……………………………………….[07.4].Tỉnh (Tp):……………………………..

[08]. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ……. [09]. Số điện thoại liên hệ: ………

[10]. Họ tên cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): …………………..

[11]. Mức tiền đóng: …………………. [12]. Phương thức đóng: ……………………….

(Chỉ tiêu [11], [12] chỉ áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện)

[13]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (không áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện):…………………………….……………………

[14]. Trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng thì kê khai thêm Phụ lục (Phụ lục kèm theo) và không phải nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư, thẻ căn cước.

2. Đối với người đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT (người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [05] dưới đây)

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ……… / ……… / ……… [03]. Mã số BHXH: …………..

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ………………………………………………………………

[05]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): …………………………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai …., ngày……tháng……năm……. Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

Họ và tên chủ hộ: …………………………. Số điện thoại (nếu có): ……………………..

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố): …………… Xã (phường, thị trấn): …………………

Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ………………………. Tỉnh (Tp): ………………….

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày, tháng năm sinh	Giới tính	Nơi cấp giấy khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
…

 

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai

….…., ngày…. tháng …….. năm ……

                                                           NGƯỜI KÊ KHAI

                                                                                 (Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn cách điền tờ khai tham gia BHXH, BHYT

+ Trường hợp người chưa được cấp mã số BHXH, điền từ mục [01] đến mục [13]

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[03]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[07]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[08]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[09]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).

[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[11]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[12]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …

[13]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

Riêng đối với trường hợp người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì cần kê khai bổ sung mục [14].

[14]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.

+ Trường hợp cá nhân đã được cấp mã số BHXH thay đổi thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT thì ghi như sau:

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN.

[02]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[03]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH của người tham gia.

[04]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…

[05]. Hồ sơ kèm theo:

– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Cách viết phụ lục thành viên hộ gia đình

• Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
• Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.
• Cột 1: ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp
• Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.
• Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ
• Cột 4: ghi rõ địa chỉ đã cấp giấy khai sinh
• Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ
• Cột 6: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước
• Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú.

Trên đây là những chia sẻ của Luật Nhân dân Việt Nam về Mẫu tờ khai tham gia BHXH, BHYT TK1-TS mới nhất năm 2025. Nếu còn những vướng mắc về luật bảo hiểm hoặc các vấn đề liên quan hãy liên hệ với chúng tôi để được giải đáp nhanh chóng, cập nhật những quy định mới theo quy định pháp luật hiện hành. 

Thông tin liên hệ:

Địa chỉ trụ sở chính: CÔNG TY LUẬT NHÂN DÂN VIỆT NAM

Số 16, ngõ 84 Chùa Láng, phường Láng Thượng, quận Đống Đa, TP Hà Nội

Hotline tư vấn pháp luật miễn phí:

Mobile: 0966.498.666 – Tel: 02462.587.666

Email: luatnhandan@gmail.com

Tác giả: Luật sư Nguyễn Anh Văn