Mức hưởng BHYT khám chữa bệnh đúng, vượt và trái tuyến mới nhất 2025

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến và vượt tuyến, trái tuyến là bao nhiêu theo quy định của luật bảo hiểm hiện nay? Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT như thế nào? Dưới đây là giải đáp của Luật Nhân Dân về vấn đề này, mời bạn đọc cùng tìm hiểu.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến

1. Các đối tượng hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh:

+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ

+ Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân

+ Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân

+ Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh

+ Trẻ em dưới 6 tuổi

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

+ Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã

+ Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

2. Các đối tượng hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

3. Các đối tượng hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh:

Áp dụng đối với các đối tượng khác.

Mức hưởng như trên cũng được áp dụng cho người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đã đăng ký ban đầu, nhưng cơ sở đó cùng cấp (cùng cấp xã, huyện, tỉnh).

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đối tượng đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy giới thiệu chuyển viện lên bệnh viện tuyến cao hơn.

Theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh:

+ 60% chi phí điều trị nội trú (áp dụng đến ngày 31 tháng 12 năm 2020)

+ 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Lưu ý:

– Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

– Mức hưởng bảo hiểm y tế theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 không áp dụng đối với:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn

+ Người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

Đối tượng này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế

+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Hướng dẫn thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

1. Chuẩn bị hồ sơ

Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp gồm các giấy tờ sau:

• Thẻ bảo hiểm y tế; giấy chứng minh nhân thân
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán
• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

2. Nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Trên đây là những chia sẻ của Luật Nhân Dân về Mức hưởng BHYT khám chữa bệnh đúng, vượt và trái tuyến mới nhất 2025. Nếu còn những thắc mắc về bảo hiểm hoặc các vấn đề liên quan hãy liên hệ dịch vụ luật sư của Luật Nhân Dân để được giải đáp một cách nhanh chóng, cập nhật những quy định mới nhất của pháp luật hiện hành.