[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ/GIA HẠN KIỂM TRA GMP 2026

Mẫu số 01.QLT
TÊN TỔ CHỨC
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ……/ĐK-….
..........., ngày ........tháng.......... năm........


ĐƠN ĐĂNG KÝ/GIA HẠN KIỂM TRA GMP
Kính gửi(*)………………….
Căn cứ (**) …………………………………………………………………………………..
1. Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………
2. Địa chỉ nhà máy: ……………………………………………………………………..
3. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: ………………………………………………
4. Chứng chỉ hành nghề thú y của người trực tiếp quản lý sản xuất thuốc thú y: Số …., ngày.... tháng.... năm ...., nơi cấp....; Người trực tiếp quản lý kiểm nghiệm thuốc thú y: Số …., ngày.... tháng.... năm ...., nơi cấp....
5. Giấy chứng nhận thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP) (đối với trường hợp cơ sở gia hạn kiểm tra GMP): số ……………., ngày.... tháng.... năm ....
6. Điện thoại: ……………………
Đề nghị (*)…………………. tiến hành kiểm tra cấp/gia hạn Giấy chứng nhận thực hành tốt sản xuất thuốc theo GMP-WHO (ASEAN) cho cơ sở chúng tôi đối với các dây chuyền sản xuất thuốc thú y(***) sau:
• …………………………………..
• …………………………………..
• …………………………………..
Hồ sơ gửi kèm gồm:
• …………………………………..
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Ghi chú:
(*) Cơ quan được Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Môi trường giao giải quyết thủ tục hành chính;
(**) Văn bản quy phạm pháp luật hiện hành;
(***) Ghi rõ dây chuyền sản xuất thuốc thú y non-beta lactam hoặc beta-lactam.