[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ MÃ, SỐ VIỄN THÔNG 2026

Mẫu số 03
TÊN TỔ CHỨC/DOANH NGHIỆP
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số:…………
……, ngày …… tháng …… năm …..


ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÀN TRẢ MÃ, SỐ VIỄN THÔNG
Kính gửi: Cục Viễn thông - Bộ Khoa học và Công nghệ.
1. Thông tin về tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân
1.1 Trường hợp là cá nhân
• Tôi là: ......................................................................Quốc tịch....................................
• Sinh ngày: ....../...../...... Nam, Nữ: .....
• Số thẻ CCCD/CC: ........................ cấp ngày ...../..... /............... tại.........
• Điện thoại: ...................................................... Email: ....................................................
1.2 Trường hợp là tổ chức/doanh nghiệp
• Tên tổ chức/doanh nghiệp: ............................................................................................
• Địa chỉ trụ sở chính: ......................................................................................................
• Đầu mối liên hệ:
• Họ tên: ...........................................................Chức vụ:..................................................
• Điện thoại: .........................................            Email:.......................................................
2. Thông tin về mã, số viễn thông
2.1 Trường hợp mã, số viễn thông hoàn trả là số thuê bao di động:
STT
Số thuê bao di động
Quyết định phân bố


(1)
(2)



Số
Ngày   tháng   năm

1




2




...




Ghi chú:
(1): Ghi rõ số thuê bao di động: ví dụ 0989.999.999.
(2): Ghi rõ số quyết định: ví dụ: Quyết định số 999/QĐ-CVT ngày 15/5/2025.
2.2 Trường hợp mã, số viễn thông hoàn trả là mã mạng di động, số dịch vụ ứng dụng tin nhắn ngắn, số dịch vụ giải đáp thông tin
STT
Tên mã, số
Mã, số
(khối mã, số)
Số lượng
mã, số
Quyết định phân bổ


(1)
(2)
(3)
(4)





Số
Ngày tháng  năm

1






2






...






(1): Ghi rõ tên mã, số viễn thông: Ví dụ: Số dịch vụ tin nhắn ngắn.
(2): Ghi rõ mã, số viễn thông, ví dụ 9029.
(3): Ghi rõ số lượng mã, số.
(4): Ghi rõ số quyết định: ví dụ: Quyết định số 999/QĐ-CVT ngày 15/5/2024.
3. Tài liệu kèm theo:
• Giải pháp bảo đảm quyền, lợi ích hợp pháp của tổ chức, cá nhân liên quan đến việc hoàn trả mã, số viễn thông (nếu có).
(Tên tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân) cam kết chịu trách nhiệm bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của các tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc hoàn trả mã, số viễn thông theo quy định của pháp luật.
Đại diện theo pháp luật của
tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân
(Ký và ghi rõ họ tên (đối với cá nhân);
ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu
(đối với tổ chức, doanh nghiệp))