[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CUNG CẤP DỊCH VỤ KIỂM ĐỊNH, HIỆU CHUẨN, THỬ NGHIỆM PHƯƠNG TIỆN ĐO, CHUẨN ĐO LƯỜNG 2026

Mẫu số 01. Đơn đăng ký cung cấp dịch vụ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm phương tiện đo, chuẩn đo lường
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
(nếu có)
TÊN TỔ CHỨC
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ….
……., ngày … tháng … năm ……


ĐƠN ĐĂNG KÝ CUNG CẤP DỊCH VỤ KIỂM ĐỊNH, HIỆU CHUẨN, THỬ NGHIỆM PHƯƠNG TIỆN ĐO, CHUẨN ĐO LƯỜNG
Kính gửi: ...(Tên cơ quan cấp giấy)....
1. Tổ chức đăng ký: ……………………………….. (tên tổ chức) ………………………..
Địa chỉ trụ sở chính (1) : ………………………………………………………………….
Điện thoại: …………………………………..; Email: …………………………………..
2. Mã số doanh nghiệp/số đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ/Số Giấy chứng nhận đăng ký(2): ……………….cấp ngày ………….. do …………(3).……….. cấp.
3. Đăng ký cung cấp dịch vụ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm đối với phương tiện đo, chuẩn đo lường sau(4) :
3.1. Dịch vụ kiểm định:
TT
Tên phương tiện đo(5)
Phạm vi đo(6)
Cấp/độ chính xác/Sai số(7)
Quy trình thực hiện(8)
Ghi chú(9)

1.






...






3.2. Dịch vụ hiệu chuẩn:
TT
Tên phương tiện đo/chuẩn đo lường(5)
Phạm vi đo(6)
Độ không đảm bảo đo(7)
Quy trình thực hiện(8)
Ghi chú(9)

1.






...






3.3. Dịch vụ thử nghiệm:
TT
Tên phương tiện đo/chuẩn đo lường(5)
Phạm vi đo(6)
cấp/độ chính xác/Độ không đảm bảo đo/Sai số(7)
Quy trình thực hiện(8)
Ghi chú(9)

1.






…






4. Địa điểm thực hiện(10): …………………………………………………………………
Điện thoại: …………………………………; Email: ……………………………………..
5. (Tên tổ chức đăng ký) xin cam kết tuân thủ đúng trách nhiệm quy định tại khoản 9 Điều 1 Nghị định số ... ngày... tháng ... năm 2026 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 105/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định về điều kiện hoạt động của tổ chức kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm phương tiện đo, chuẩn đo lường được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 154/2018/NĐ-CP ngày 09 tháng 11 năm 2018 của Chính phủ và Nghị định số 133/2025/NĐ-CP ngày 12 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ quy định về phân quyền, phân cấp trong lĩnh vực quản lý nhà nước của Bộ Khoa học và Công nghệ.
Kính đề nghị (tên cơ quan cấp giấy) xem xét, cấp giấy chứng nhận đăng ký cung cấp dịch vụ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm phương tiện đo, chuẩn đo lường./.
Nơi nhận:
• Như trên;
• Lưu VT; … (đơn vị soạn thảo).
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC
(Họ tên, chữ ký, đóng dấu)


__________________________
Ghi chú:
(1) Ghi rõ theo quyết định thành lập, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ.
(2) Đối với trường hợp đăng ký lần đầu: Điền mã số doanh nghiệp theo giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc số đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ theo giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ. Đối với trường hợp xin cấp lại giấy chứng nhận đăng ký: Điền số giấy chứng nhận đăng ký cung cấp dịch vụ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm đã được cấp và còn hiệu lực.
(3) Ghi rõ tên cơ quan cấp giấy.
(4) Các nội dung đăng ký tại Mục 3 có thể được thể hiện dưới dạng phụ lục kèm theo.
(5) Ghi rõ tên phương tiện đo hoặc chuẩn đo lường đăng ký cung cấp dịch vụ kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm.
(6) Ghi rõ phạm vi kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm đăng ký thực hiện tương ứng với từng phương tiện đo, chuẩn đo lường tương ứng với từng tên phương tiện đo, chuẩn đo lường.
(7) Ghi cụ thể thông tin về cấp chính xác/độ chính xác/độ không đảm bảo đo/sai số tương ứng theo phương tiện đo, chuẩn đo lường; trường hợp không thể xác định được các thông tin này thì có thể ghi thông tin giá trị độ chia.
(8) Ghi rõ tên, ký hiệu của quy trình kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm tương ứng.
(9) Ghi chú rõ từng trường hợp: Trường hợp đăng ký bổ sung lĩnh vực: Ghi rõ “Bổ sung". Trường hợp mở rộng, thu hẹp phạm vi đo: Ghi rõ “Điều chỉnh”.
(10) Trường hợp thực hiện dịch vụ tại địa điểm (các địa điểm) cố định thì ghi địa chỉ, điện thoại, email (nếu có) của địa điểm (của từng địa điểm); trường hợp thực hiện dịch vụ tại hiện trường thì ghi “tại hiện trường”; trường hợp thực hiện dịch vụ tại địa điểm cố định và hiện trường thì kết hợp ghi cả hai.