[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ BÃI BỎ ĐƯỜNG NGANG 2026

PHỤ LỤC XII. MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ BÃI BỎ ĐƯỜNG NGANG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
...(1)…
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …/…
…, ngày … tháng … năm 20...


ĐƠN ĐỀ NGHỊ BÃI BỎ ĐƯỜNG NGANG
...(2)…
Kính gửi: ...(3)…
• Căn cứ Luật Đường sắt số 95/2025/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2025;
• Căn cứ Thông tư số  /TT-BXD, ngày  tháng  năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định về quản lý, khai thác kết cấu hạ tầng đường sắt.
...(1)... đề nghị ...(3)... xem xét bãi bỏ đường ngang cấp ...(4)...; phòng vệ bằng...(5)...; tại vị trí …(2)...
Lý do bãi bỏ: …(6)…
…(1)… cam kết bảo đảm nguồn kinh phí để tổ chức bãi bỏ và hoàn trả trạng thái ban đầu của đoạn đường sắt trong phạm vi đường ngang.
Nhu cầu nhận kết quả là bản giấy: Có □        Không □
Nơi nhận:
• …
• …
• Lưu: …
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên


Hướng dẫn ghi trong đơn đề nghị:
(1) Tên tổ chức đề nghị bãi bỏ đường ngang.
(2) Lý trình đường ngang, tên tuyến đường sắt.
(3) Tên cơ quan có thẩm quyền quyết định bãi bỏ.
(4) Ghi cấp đường ngang.
(5) Ghi hình thức tổ chức phòng vệ (có người gác; không có người gác: cảnh báo tự động; biển báo)..
(6) Nêu rõ lý do cần bãi bỏ.