[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN ĐĂNG KÝ ĐẠI LÝ CHI, TRẢ NGOẠI TỆ 2026

Phụ lục 3
(Ban hành kèm theo Thông tư 34/2015/TT-NHNN ngày 31 tháng 12 năm 2015 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước)
TỔ CHỨC KINH TẾ/
TỔ CHỨC TÍN DỤNG/
CHI NHÁNH NGÂN
HÀNG NƯỚC NGOÀI
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số:
...., ngày....tháng....năm....


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN ĐĂNG KÝ ĐẠI LÝ CHI, TRẢ NGOẠI TỆ
Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước chi nhánh Khu vực…….
Căn cứ Pháp lệnh Ngoại hối số 28/2005/PL-UBTVQH11 được sửa đổi, bổ sung bởi Pháp lệnh số 06/2013/UBTVQH13;
Căn cứ Thông tư số 34/2015/TT-NHNN của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam hướng dẫn hoạt động cung ứng dịch vụ nhận và chi, trả ngoại tệ;
Căn cứ Thông tư số …../2025/TT-NHNN của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam sửa đổi, bổ sung một số quy định tại các văn bản quy phạm pháp luật trong lĩnh vực quản lý hoạt động cung ứng dịch vụ và sử dụng ngoại hối để thực thi phương án cắt giảm, đơn giản hóa thủ tục hành chính;
(Tên tổ chức) đề nghị Ngân hàng Nhà nước chi nhánh Khu vực……..cấp văn bản chấp thuận đăng ký đại lý chi, trả ngoại tệ theo các nội dung sau:
Tên tổ chức:
Địa chỉ:
Số điện thoại:
Mã số doanh nghiệp: …
Mã định danh tổ chức (nếu có):
Số Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư (nếu có):
Trên cơ sở hợp đồng ủy quyền làm đại lý chi, trả ngoại tệ số …….ngày ………ký giữa (tên tổ chức làm đại lý)……. với (tên tổ chức ủy quyền) ……
Đề nghị Ngân hàng Nhà nước chi nhánh Khu vực…….xem xét, chấp thuận đăng ký đại lý chi, trả ngoại tệ với các nội dung sau:
STT
Tên tổ chức làm đại lý chi trả ngoại tệ


Địa điểm chi trả
Địa chỉ
Điện thoại, Fax

1
Trụ sở chính



2
Địa điểm chi trả số 1



3
Địa điểm chi trả số 2



n
Địa điểm chi trả số n (địa điểm chi trả có thể ở tỉnh, thành phố khác nơi đặt trụ sở chính)



(Tên tổ chức) xin cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác của nội dung trong đơn và các hồ sơ, tài liệu kèm theo.
Trong quá trình thực hiện hoạt động đại lý chi, trả ngoại tệ, (tên tổ chức) cam kết chấp hành nghiêm túc quy định tại Thông tư số... và các quy định khác của pháp luật có liên quan.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
(ký tên, đóng dấu)