[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÂN BỔ SỐ THUÊ BAO DI ĐỘNG H2H THEO PHƯƠNG THỨC ĐẤU GIÁ 2026

Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
....., ngày... tháng... năm....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÂN BỔ SỐ THUÊ BAO DI ĐỘNG H2H THEO PHƯƠNG THỨC ĐẤU GIÁ
Kính gửi:............................................
1. Thông tin tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân:
1.1. Trường hợp là cá nhân
• Họ tên:............................................................. Quốc tịch.................................................
• Sinh ngày: ...../...../..... Nam, Nữ: .....
• Số thẻ CCCD/CC: .................... cấp ngày ..../...../............. tại ....................
• Điện thoại: ...................................... Email: ...........................................................
1.2. Trường hợp là tổ chức/doanh nghiệp
• Tên tổ chức/doanh nghiệp: ...........................................................................................
• Địa chỉ trụ sở chính: .....................................................................................................
• Giấy đăng ký kinh doanh/Chứng nhận đầu tư/Quyết định thành lập: .........................
• Đầu mối liên hệ:
• Họ tên: ................................................................... Chức vụ: ........................................
• Điện thoại: ............................................................. Email: ............................................
2. Thông tin về số thuê bao di động H2H.
STT
Số thuê bao di động H2H
Quyết định phê duyệt kết quả đấu giá


(1)
(2)





Ghi chú:
(1): Ghi rõ số thuê bao di động trúng đấu giá: ví dụ 0989.999.999.
(2): Ghi rõ số quyết định phê duyệt kết quả đấu giá của Bộ Khoa học và Công nghệ, ví dụ: Quyết định số 999/QĐ-BKHCN ngày 01/3/2025.
3. Tài liệu kèm theo:
3.1. Trường hợp là cá nhân:
Bản sao căn cước công dân hoặc căn cước trong trường hợp không khai thác được thông tin hoặc thông tin khai thác được trên cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành không đầy đủ, không chính xác.
3.2. Trường hợp là tổ chức, doanh nghiệp:
• Bản sao có chứng thực quyết định thành lập (đối với tổ chức không phải doanh nghiệp);
• Bản sao giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư trong trường hợp không khai thác được thông tin hoặc thông tin khai thác được trên cơ sở dữ liệu quốc gia, cơ sở dữ liệu chuyên ngành không đầy đủ, không chính xác.
3.3. Giấy tờ chứng minh đã hoàn thành nghĩa vụ tài chính của người trúng đấu giá theo quy định của pháp luật.
(Tên tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân) xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai (Tên tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Tổ chức/doanh nghiệp/cá nhân
(Ký và ghi rõ họ tên (đối với cá nhân);
ký, ghi rõ họ tên, chức danh và đóng dấu (đối với tổ chức, doanh nghiệp))