[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAM GIA THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT SẢN PHẨM, DỊCH VỤ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ SỐ 2026

Mẫu số TNCNS01. Đơn đề nghị tham gia thử nghiệm có kiểm soát sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số.
TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ….
……., ngày … tháng … năm ……


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tham gia thử nghiệm có kiểm soát sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số
Kính gửi: ...(1)...
Căn cứ Luật Công nghiệp công nghệ số ngày 14 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số .../2025/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Công nghiệp công nghệ số;
Chúng tôi, ... (2) ... trân trọng đề nghị ... (1) ... xem xét, quyết định cấp phép tham gia thử nghiệm có kiểm soát cho sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số của chúng tôi, với nội dung cụ thể như sau:
1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp đề nghị tham gia thử nghiệm:
a) Tên tổ chức, doanh nghiệp:
• Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
• Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
• Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên dùng để giao dịch (nếu có):
b) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng nhiệm vụ số ... được cấp bởi ... ngày... tháng ... năm ...
c) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):
d) Địa điểm đặt trụ sở chính:
đ) Thông tin liên hệ:
• Điện thoại:                                       Email:
e) Người đại diện theo pháp luật: ... (3) ...
• Họ và tên:
• Chức vụ:
• Sinh ngày:                                        Quốc tịch:
• Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu):
Số giấy tờ pháp lý của cá nhân:                      Ngày cấp:                          Nơi cấp:
2. Thông tin sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số đề nghị tham gia thử nghiệm:
a) Tên sản phẩm, dịch vụ:
b) Mô tả về sản phẩm, dịch vụ:
c) Mục tiêu thử nghiệm:
3. Thời gian, không gian, phạm vi và đối tượng thử nghiệm:
a) Thời gian thử nghiệm (không quá 03 năm): Từ .../.../... đến …/…/…
b) Không gian thử nghiệm:
c) Phạm vi và đối tượng thử nghiệm:
d) Nội dung đề xuất các quy định được phép không áp dụng hoặc được phép áp dụng khi triển khai thử nghiệm:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Hồ sơ kèm theo (đánh dấu X vào ô tương ứng):
□ Kế hoạch thử nghiệm (gồm: thời gian, không gian, phạm vi và đối tượng thử nghiệm và các thông tin khác liên quan).
□ Báo cáo đánh giá tác động đến người tham gia thử nghiệm, tổ chức, cá nhân có liên quan.
□ Báo cáo đánh giá về lợi ích, tính mới, giá trị mới, đổi mới sáng tạo, khả năng thương mại hóa của sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số đề nghị thử nghiệm.
□ Phương án bảo đảm an toàn (về tài sản, sức khỏe, tính mạng, quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia, cộng đồng, xã hội; bảo đảm an toàn thông tin mạng, an ninh mạng; biện pháp kiểm soát rủi ro; cơ chế giải quyết khiếu nại của người tham gia thử nghiệm có kiểm soát; phạm vi, biện pháp bồi thường thiệt hại, phương án khắc phục hậu quả theo quy định của pháp luật dân sự trong quá trình thử nghiệm và khi kết thúc thử nghiệm).
□ Phương án kỹ thuật để cung cấp sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số thử nghiệm (gồm: tài liệu về đặc tính kỹ thuật, tham số kỹ thuật; tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật; tiêu chuẩn, chất lượng; các biện pháp, giải pháp kỹ thuật liên quan; phương án bảo trì và các nội dung kỹ thuật liên quan khác).
5. Cam kết của tổ chức, doanh nghiệp đề nghị tham gia thử nghiệm:
Chúng tôi cam kết:
a) Tuân thủ đầy đủ quy định pháp luật và nội dung được phê duyệt;
b) Chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung trong Đơn và các tài liệu, giấy tờ trong hồ sơ; không sao chép, giả mạo giấy tờ chứng minh điều kiện và tiêu chí thử nghiệm;
c) Thực hiện đầy đủ chế độ báo cáo và cung cấp thông tin khi được yêu cầu.
Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét hồ sơ và cấp phép tham gia thử nghiệm theo quy định.
Trân trọng cảm ơn!
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

... (1) ... : Cơ quan có thẩm quyền cấp phép thử nghiệm theo quy định tại Điều 16 Nghị định này.
... (2) ... : Tổ chức, doanh nghiệp có nhu cầu đăng ký tham gia thử nghiệm.
... (3) ... : Trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật đề nghị liệt kê đầy đủ.