[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ/GIA HẠN KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC THÚ Y 2026

Mẫu số 05.QLT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ/GIA HẠN KIỂM TRA
ĐIỀU KIỆN SẢN XUẤT THUỐC THÚ Y
Kính gửi(*):
Căn cứ (**) …………………………………………………………………………..
Tên cơ sở: …………………………………………..
Địa chỉ cơ sở: ……………………………………….
Số điện thoại: ……………………………………… Fax: ……………………….
Chủ cơ sở: ………………………………………….
Địa chỉ thường trú: …………………………………
Chứng chỉ hành nghề thú y của người trực tiếp quản lý sản xuất thuốc thú y: Số ……., ngày.... tháng.... năm ...., nơi cấp....; Người trực tiếp quản lý kiểm nghiệm thuốc thú y: Số ……..…, ngày.... tháng…….năm..., nơi cấp....
Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc thú y (trừ sản xuất thuốc thú y dạng dược phẩm, vắc-xin) (đối với trường hợp cơ sở gia hạn kiểm tra điều kiện sản xuất thuốc thú y): số ……….. ngày.... tháng.... năm ....
Các loại sản phẩm đăng ký sản xuất lưu hành:
□ Thuốc dược liệu               □ Chế phẩm sinh học
□ Hóa chất                          □ Các loại khác
Đề nghị(*) ……………. kiểm	tra cấp/gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất thuốc thú y cho cơ sở chúng tôi.
Hồ sơ gửi kèm gồm:
• ………;
........, ngày........tháng........năm......
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu có)

Ghi chú:
(*) Cơ quan được Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh giao giải quyết thủ tục hành chính;
(**) Văn bản quy phạm pháp luật hiện hành.