[Tải] MẪU ĐƠN THUỐC THANG 2026

PHỤ LỤC I
MẪU ĐƠN THUỐC THANG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 55 /2025/TT-BYT ngày 31 / 12 / 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mã đơn thuốc1


Tên đơn vị: ……………………
Địa chỉ: …………………………
Điện thoại2:……………………
ĐƠN THUỐC
(Dành cho kê đơn thuốc thang)
Họ tên: .........................................................................
Số định danh cá nhân/số căn cước công dân/số căn cước/số hộ chiếu của người bệnh (nếu có)3:....................................
Ngày sinh4:...../...../........ Cân nặng5:...............Giới tính:  Nam   Nữ
Mã số bảo hiểm y tế (nếu có)6: .....................................................
Nơi thường trú/nơi tạm trú/nơi ở hiện tại:............................................................................
Số điện thoại liên hệ7:...........................................................................................................
Chẩn đoán: ............................................................................................................................
Thuốc sử dụng từ ngày ….. tháng …năm......... đến ngày ….. tháng ……….năm ....................
TT
Tên vị thuốc cổ truyền
Khối lượng
Đơn vị tính
Ghi chú

1





2





….












Số thang




Hướng dẫn sử dụng:
Cách sắc thuốc …………………………………………………………………………
Cách uống: …………………………………………………………………………….
Những điều cần lưu ý: ……………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Lời dặn8:…………………………………………………………………………………..
Hẹn ngày khám lại (nếu cần thiết) …………………………………………………….….
Người bệnh
(ký và ghi rõ họ tên)
Người cấp phát
(ký và ghi rõ họ tên)
……..., ngày …. tháng …. năm 20…..
Người kê đơn
(ký và ghi rõ họ tên)

- Khám bệnh lại xin mang theo đơn này.
• Họ và tên người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh9:.........................
_______________________________________________
1 Mã đơn thuốc: có chiều dài 14 ký tự (bao gồm chữ số và chữ cái) được tạo ra tự động theo cấu trúc quy định như sau: Mã đơn thuốc điện tử có định dạng: xxxxxyyyyyyy-z. Năm (5) ký tự x đầu tiên là mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bảy (7) ký tự y tiếp theo là mã đơn thuốc, mỗi ký tự có giá trị ngẫu nhiên là số từ 0-9 hoặc chữ cái từ a-z, bảo đảm tính duy nhất của đơn thuốc tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Ký tự z cuối cùng có giá trị đại diện cho loại đơn thuốc (T: Đơn thuốc thang); ký tự gạch ngang (-) giữa 12 ký tự đầu và ký tự z cuối cùng để phân cách mã đơn thuốc và loại đơn thuốc.
2 Điện thoại: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sỹ/y sỹ kê đơn thuốc.
3 Công dân Việt Nam cung cấp số định danh cá nhân không cần kê khai các thông tin về giới tính, ngày sinh, địa chỉ thường trú.
4 Ngày sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh của người bệnh.
5 Cân nặng (phải ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): có thể cân trẻ hoặc hỏi người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.
6 Ghi mã số bảo hiểm y tế của người bệnh.
7 Số điện thoại liên hệ: là số điện thoại của người bệnh, người đưa trẻ đến khám hoặc người đại diện của người bệnh.
8 Lời dặn: chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc, lịch hẹn tái khám (nếu cần), thời hạn tốt nhất của việc mua thuốc trong đơn (nếu có).
9 Họ và tên người đưa trẻ đến khám, chữa bệnh (chỉ ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): hỏi người đưa trẻ đến khám.