[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KẾT NỐI RAY CÁC TUYẾN ĐƯỜNG SẮT 2026

PHỤ LỤC I. MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KẾT NỐI RAY CÁC TUYẾN ĐƯỜNG SẮT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
... (1)…
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …/…
…, ngày … tháng … năm 20…


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép kết nối ray giữa tuyến đường sắt…(3)… với tuyến đường sắt…(4)…
Kính gửi: ...(2)...
• Căn cứ Luật Đường sắt số 95/2025/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2025;
• Căn cứ Thông tư số  /TT-BXD, ngày tháng năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định về quản lý, khai thác kết cấu hạ tầng đường sắt.
…(1)… đại diện bởi: …; chức vụ: …
• Địa chỉ liên hệ: …
• Số điện thoại: …
…(1)… đề nghị …(2)… cấp giấy phép kết nối tuyến đường sắt …(3)… với tuyến đường sắt …(4)… với nội dung như sau:
1. Địa điểm kết nối: thuộc địa bàn xã (phường)…, tỉnh (thành phố) …
2. Vị trí kết nối: tại ga ... trên tuyến đường sắt …(4)…:
• Số lượng đường ga tại vị trí kết nối:…
• Chiều dài đường ga của các đường ga tại vị trí kết nối:…
• Tín hiệu chạy tàu tại vị trí kết nối:…
3. Tiêu chuẩn kỹ thuật chủ yếu của tuyến đường sắt có nhu cầu kết nối:
• Cấp kỹ thuật …
• Khổ đường …
• Tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, công nghệ áp dụng (ghi chi tiết danh mục tiêu chuẩn, quy chuẩn, công nghệ áp dụng)…
• Tải trọng đoàn tàu, chiều dài đoàn tàu sẽ khai thác sau khi kết nối...
• Khổ giới hạn tiếp giáp kiến trúc và khổ giới hạn đầu máy toa xe đang áp dụng …
• Hệ thống tín hiệu chạy tàu …
• Bình diện đường sắt khu vực kết nối ray …
• Trắc dọc đường sắt khu vực kết nối ray …
• Tiêu chuẩn bề rộng nền đường của tuyến đường sắt có nhu cầu kết nối
• Các nội dung khác (nếu có) …
4. Cam kết về kinh phí đầu tư xây dựng, quản lý, bảo trì công trình đường sắt tại vị trí kết nối …
5. Phương án tổ chức điều hành chạy tàu: …
6. Biện pháp bảo đảm an toàn giao thông, bảo vệ môi trường và phòng chống cháy, nổ …
7. Thời gian thi công kết nối: …
8. Thời gian khai thác, sử dụng kết nối: …
9. Phương án quản lý, khai thác kết cấu hạ tầng đường sắt tại vị trí kết nối sau khi kết nối…
10. …(1)… cam kết:
• Thực hiện đầy đủ các nội dung theo giấy phép kết nối.
• Chịu toàn bộ kinh phí đầu tư xây dựng, quản lý, bảo trì công trình và thiết bị trong khu vực kết nối ray.
• Bảo đảm an toàn công trình, an toàn giao thông vận tải đường sắt và bảo vệ môi trường trong suốt quá trình thi công; quản lý, bảo trì công trình và thiết bị trong khu vực kết nối ray trong quá trình khai thác, sử dụng.
• Tự tháo dỡ công trình, thiết bị kết nối khi có yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.
• Chịu mọi chi phí tháo dỡ khi hết hạn sử dụng (đối với kết nối có thời hạn).
11. Nhu cầu nhận kết quả là bản giấy: Có □                  Không □
Nơi nhận:
• Như trên;
• ……………;
• ……………;
• Lưu VT.
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền,
dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên


Hướng dẫn ghi trong đơn đề nghị
(1): Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép kết nối.
(2): Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép kết nối.
(3): Tên tuyến đường sắt địa phương hoặc tuyến đường sắt chuyên dùng đề nghị được kết nối.
(4): Tên tuyến đường sắt sẽ kết nối vào.