[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG, CẢI TẠO, NÂNG CẤP ĐƯỜNG NGANG 2026

PHỤ LỤC X. MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG, CẢI TẠO, NÂNG CẤP ĐƯỜNG NGANG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
... (1)…
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …/…
…, ngày … tháng … năm 20…


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG, CẢI TẠO, NÂNG CẤP ĐƯỜNG NGANG
…(2)…
Kính gửi: …(3)…
• Căn cứ Luật Đường sắt số 95/2025/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2025;
• Căn cứ Thông tư số  /TT-BXD, ngày  tháng  năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định về quản lý, khai thác kết cấu hạ tầng đường sắt.
…(1)... đại diện bởi: …; chức vụ: …
Đề nghị được cấp giấy phép xây dựng, cải tạo, nâng cấp đường ngang với các nội dung như sau:
1. Mục đích:…
2. Thời gian sử dụng: … (4) …
3. Thuộc Dự án: ...
4. Địa điểm: …
5. Mật độ người, xe dự tính …
6. Cấp đường ngang …
7. Các yếu tố kỹ thuật chủ yếu:
a) Đường sắt:
• Mặt bằng đường sắt …
• Trắc dọc đường sắt …
• Nền đường sắt …
b) Đường bộ:
• Cấp đường bộ …
• Mặt bằng đường bộ …
• Trắc dọc đường bộ …
• Nền đường bộ …
c) Góc giao …
8. Tầm nhìn:
• Của người điều khiển phương tiện giao thông đường bộ (lái xe) …
• Của người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt (lái tàu) …
9. Khoảng cách tới đường ngang gần nhất …
• Phía gốc lý trình …
• Phía đối diện …
10. Hình thức tổ chức phòng vệ:…
11. Trang thiết bị phục vụ phòng vệ đường ngang: …(5)…
12. Thời gian thi công kể từ ngày …/…/… đến hết ngày …/…/…
13. Nhu cầu nhận kết quả là bản giấy: Có □        Không □
...(1)... cam kết:
• Chịu toàn bộ kinh phí đầu tư xây dựng, quản lý, bảo trì, tổ chức phòng vệ (nếu có); giải phóng mặt bằng trong phạm vi hành lang an toàn giao thông tại khu vực đường ngang; đặt đầy đủ thiết bị hướng dẫn giao thông và bảo đảm trật tự, an toàn giao thông tại vị trí này.
• Tự dỡ bỏ (đối với đường ngang khai thác, sử dụng có thời hạn) khi hết thời hạn sử dụng.
Nếu không thực hiện đúng các cam kết trên, ...(1)... chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
Địa chỉ liên hệ: ………
Số điện thoại: …………….
Nơi nhận:
• …
• Lưu: …
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên


Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị
(1) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị cấp giấy phép.
(2) Ghi lý trình đường ngang, tên tuyến đường sắt.
(3) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép.
(4) Ghi thời gian sử dụng lâu dài hoặc có thời hạn, nếu có thời hạn ghi rõ thời hạn sử dụng là từ ngày …. tháng …. năm …. đến ngày …. tháng ….. năm …
(5) Liệt kê trang thiết bị phục vụ phòng vệ của nhân viên gác đường ngang: Cờ đỏ, còi, pháo hiệu, đồng hồ và trang thiết bị khác tại nhà gác đường ngang, đối với đường ngang cảnh báo tự động không ghi mục này.