[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT 2026

Mẫu số 03
TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
ĐỀ NGHỊ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ….
……., ngày … tháng … năm ……


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: …………….(Tên cơ quan có thẩm quyền).
1. Đơn vị chủ quản: ……………………………………………………………………….
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………………………………….. E-mail: …………………………………
2. Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………………………………….. E-mail: …………………………………
Địa điểm buôn bán thuốc bảo vệ thực vật: ……………………………………………….
Địa điểm chứa thuốc bảo vệ thực vật: ………………………………………………….
3. Tên người đứng đầu cơ sở: …………………………………………………………….
Số căn cước công dân: …………………. Ngày cấp: ……………….. Nơi cấp ….………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..
4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: …… Ngày cấp …….. Nơi cấp …………..
Đề nghị Quý cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật
Loại hình buôn bán:
□ Cơ sở có cửa hàng
□ Cơ sở không có cửa hàng
Hình thức:
□ Cấp mới
□ Cấp lại
Lý do cấp lại: …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ gửi kèm: …………………………………………………………………………….
Chúng tôi xin cam đoan thông tin trong đơn, tài liệu kèm theo là đúng sự thật và tuân thủ các quy định của pháp luật về thuốc bảo vệ thực vật.
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký tên, đóng dấu/chữ ký số)