[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM (ĐỐI VỚI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT TRÊN CẠN) 2026

Mẫu 5
Tên tổ chức, cá nhân .............
Địa chỉ: ....................................
Tel: ..........................................
Fax: .........................................
Email: ......................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ........../ ......
..........., ngày tháng năm 20...


ĐƠN ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM
Kính gửi: Cục Chăn nuôi và Thú y
.........(Tên tổ chức, cá nhân)....... đề nghị Cục Chăn nuôi và Thú y hướng dẫn kiểm dịch Gửi/Nhận mẫu bệnh phẩm như sau:
STT
Loại mẫu bệnh phẩm
Tên loài được lấy mẫu/ tên khoa học
Quy cách đóng gói
Đơn vị tính
Số lượng
Cửa khẩu xuất
Cửa khẩu nhập





































- Nguồn gốc, xuất xứ: .........................................................................................…………..
• Tên tổ chức, cá nhân gửi mẫu bệnh phẩm: .......................................................…………..
Địa chỉ: ................................................................................................................…………..
...................................................................................................................................………
• Tên tổ chức, cá nhân nhận mẫu bệnh phẩm: ..........................................................…….
...................................................................................................................................………
Địa chỉ: ................................................................................................................…………..
• Thời gian thực hiện: .........................................................................................…………..
• Mục đích sử dụng: ............................................................................................…………..
• Các giấy tờ có liên quan kèm theo: ..................................................................…………..
...................................................................................................................................………
Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.
THỦ TRƯỞNG
(Ký tên, đóng dấu)