[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU (ĐỐI VỚI ĐỘNG VẬT TRÊN CẠN) 2026

Mẫu 2a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU
Số: ................../ĐK-KDĐVXK
Kính gửi: (1) ....................................................................
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ............................................................…………...
Địa chỉ giao dịch: ................................................................................................…………..
Số căn cước/Số Hộ chiếu: .……….………………….Cấp ngày ……../…../………….
tại ..........................................................................................................................…………
Điện thoại: ………………….Fax: ………………..Email: ...............................…………..
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
Loại động vật
Giống
Tuổi
Tính biệt
Số lượng
(con)
Mục đích sử dụng




Đực
Cái



























Tổng số







Tổng số (viết bằng chữ): .....................................................................................…………..
Nơi xuất phát: ......................................................................................................…………..
Tình trạng sức khỏe động vật: ...........................................................................…………..
...................................................................................................................................………
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh: ................................................................................................………….. ………………………………………… theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…..của ………………. (2) ………………………………….(nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ……………..…………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
2/ ……………..…………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
3/ ……………..…………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
4/ ……………..…………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
5/ ……………..…………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):
1/ ……………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….
2/ ……………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….
3/ ……………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….
4/ ……………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….
5/ ……………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….
II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu: .............................................................………….
..................................................................................................................................………
Điện thoại: ………………………… Fax: …………………….. Email: .................…..
Cửa khẩu xuất: ....................................................................................................…………..
Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: .......................Phương tiện vận chuyển:.................…..
Nước nhập khẩu: ................................Nước quá cảnh (nếu có): ............................………..
Điều kiện bảo quản hàng trong vận chuyển: .......................................................…………..
Các vật dụng khác có liên quan kèm theo trong vận chuyển: ............................…………..
...................................................................................................................................………
Hồ sơ giấy tờ liên quan đến hàng vận chuyển gồm: ..........................................…………..
...................................................................................................................................………
...................................................................................................................................………
Địa điểm cách ly kiểm dịch: ...............................................................................…………..
Thời gian tiến hành kiểm dịch: ..........................................................................…………..
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm ………………
…………………………………………...........
…… vào hồi ……giờ……. ngày …../…../…
Vào sổ đăng ký số…………. ngày …../…../…
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đăng ký tại………………………
Ngày …….tháng ……năm …….
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)


• Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
• (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.
• (2) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.