[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ HỖ TRỢ ỨNG DỤNG NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ 2026

Mẫu số 11. Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử
Ảnh 3 x 4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------
....., ngày.... tháng.... năm....


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ HỖ TRỢ ỨNG DỤNG NĂNG LƯỢNG NGUYÊN TỬ
Kính gửi: Cục An toàn bức xạ và hạt nhân.
1. Họ và tên:
2. Ngày tháng năm sinh:
3. Số giấy CC/CCCD/Hộ chiếu:		Ngày cấp: 		Cơ quan cấp:
4. Địa chỉ liên lạc:
5. Số điện thoại cố định: 			Số điện thoại di động:
6. Email:
7. Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ về:
□ Kiểm xạ.
□ Tẩy xạ.
□ Đánh giá hoạt độ phóng xạ.
□ Lắp đặt nguồn phóng xạ.
□ Lắp đặt, bảo dưỡng, sửa chữa thiết bị bức xạ.
□ Đo liều chiếu xạ cá nhân.
□ Kiểm định thiết bị bức xạ.
□ Kiểm định, hiệu chuẩn thiết bị ghi đo bức xạ.
□ Thử nghiệm thiết bị bức xạ.
□ Đào tạo an toàn bức xạ.
□ Đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ đối với cá nhân thực hiện các dịch vụ hỗ trợ ứng dụng năng lượng nguyên tử (Ghi rõ chuyên môn, nghiệp vụ): ...
8. Tài liệu kèm theo:
(1)...........
(2)...........
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc ký số điện tử)