[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU, DÙNG CHUNG VỚI ĐƯỜNG SẮT 2026

PHỤ LỤC XXVIII. MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU, DÙNG CHUNG VỚI ĐƯỜNG SẮT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
...(1)…
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …
…, ngày … tháng …năm 20...


ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU, DÙNG CHUNG VỚI ĐƯỜNG SẮT
…(2)...
Kính gửi: …(3)…
• Căn cứ Luật Đường sắt số 95/2025/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2025;
• Căn cứ Thông tư số  /TT-BXD, ngày  tháng  năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định về quản lý, khai thác kết cấu hạ tầng đường sắt;
• Căn cứ Giấy phép số ….. ngày .... tháng ….. năm …
…(1)... đề nghị được gia hạn giấy phép xây dựng công trình:
Thời điểm kết thúc thi công xây dựng công trình: ngày ... tháng ... năm…
Lý do gia hạn: …(4)…
...(1)... cam kết thực hiện theo đúng Giấy phép được cấp, quyết định gia hạn Giấy phép thi công xây dựng công trình và quy định của pháp luật có liên quan.
Địa chỉ liên hệ: …
Số điện thoại: …
Nhu cầu nhận kết quả là bản giấy: Có □           Không □
Nơi nhận:
• …
• …
• Lưu: …
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên


Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị gia hạn
(1) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị gia hạn giấy phép xây dựng.
(2) Ghi tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị gia hạn giấy phép xây dựng; ví dụ “Công trình đường ống cấp nước sạch chui qua đường sắt tại vị trí Km5+555, tuyến đường sát Hà Nội - Tp. Hồ Chí Minh”.
(3) Tên cơ quan có thẩm quyền gia hạn giấy phép xây dựng công trình.
(4) Nêu lý do gia hạn giấy phép xây dựng.