[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH THỬ NGHIỆM SẢN PHẨM, DỊCH VỤ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ SỐ 2026

Mẫu số TNCNS08. Đơn đề nghị điều chỉnh kế hoạch, phương án/tạm dừng thử nghiệm sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số.
TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ….
……., ngày … tháng … năm ……


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh thử nghiệm sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số
(điều chỉnh kế hoạch, phương án thử nghiệm/tạm dừng thử nghiệm) (*)
Kính gửi: ... (1)...
Căn cứ Luật Công nghiệp công nghệ số ngày 14 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số .../2025/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Công nghiệp công nghệ số;
Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của ... (1) ... về việc cấp phép thử nghiệm có kiểm soát sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số;
Chúng tôi, ... (2) ... trân trọng đề nghị ... (1) ... xem xét, quyết định cho phép điều chỉnh kế hoạch, phương án/tạm dừng thử nghiệm có kiểm soát cho sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số của chúng tôi, với nội dung cụ thể như sau:
1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp đề nghị điều chỉnh kế hoạch, phương án/tạm dừng thử nghiệm:
a) Tên tổ chức, doanh nghiệp:
• Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
• Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
• Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên viết bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên dùng để giao dịch (nếu có):
b) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng nhiệm vụ số ... được cấp bởi... ngày... tháng ... năm ...
c) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):
d) Địa điểm đặt trụ sở chính:
đ) Thông tin liên hệ:
• Điện thoại:                                              Email:
e) Người đại diện theo pháp luật: ... (3) ...
• Họ và tên:
• Chức vụ:
• Sinh ngày:                                         Quốc tịch:
• Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu):
Số giấy tờ pháp lý của cá nhân:                       Ngày cấp:                          Nơi cấp:
2. Thông tin sản phẩm, dịch vụ đang thử nghiệm
a) Tên sản phẩm, dịch vụ:
b) Mô tả về sản phẩm, dịch vụ:
c) Mục tiêu thử nghiệm:
3. Được cấp phép thử nghiệm theo Quyết định số... ngày... tháng... năm ...
4. Thời gian, không gian, phạm vi và đối tượng thử nghiệm đã được cấp phép:
a) Thời gian thử nghiệm: Từ .../.../... đến …/…/...
b) Không gian thử nghiệm:
c) Phạm vi và đối tượng thử nghiệm:
5. Nội dung đề nghị điều chỉnh kế hoạch, phương án/tạm dừng thử nghiệm
(Trình bày rõ, cụ thể điều chỉnh kế hoạch và lý do đề nghị điều chỉnh kế hoạch, phương án/tạm dừng thử nghiệm)
Chúng tôi cam kết:
• Thực hiện đầy đủ nghĩa vụ báo cáo kết quả thử nghiệm đến thời điểm điều chỉnh kế hoạch, phương án thử nghiệm.
• Tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan khi điều chỉnh kế hoạch, phương án thử nghiệm,
• Bảo đảm quyền lợi của khách hàng, đối tác, người tham gia thử nghiệm có kiểm soát liên quan đến sản phẩm, dịch vụ đang thử nghiệm.
• Chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của thông tin trong đơn này.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, chấp thuận cho chúng tôi điều chỉnh kế hoạch, phương án/tạm dừng thử nghiệm có kiểm soát đối với sản phẩm, dịch vụ nêu trên.
Trân trọng cảm ơn!
Hồ sơ gửi kèm: ….
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


... (1) ... : Cơ quan có thẩm quyền cấp phép thử nghiệm theo quy định tại Điều 16 Nghị định này.
... (2) ... : Tên tổ chức, doanh nghiệp.
... (3) ... : Trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật đề nghị liệt kê đầy đủ.
(*): Sử dụng 1 trong 2 trường hợp.