[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ BẢO TỒN ĐA DẠNG SINH HỌC 2026

Mẫu số 23
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
(Địa điểm), ngày.... tháng... năm....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ BẢO TỒN ĐA DẠNG SINH HỌC
Kính gửi: (1)
Tên tổ chức/cá nhân đăng ký:
• Đối với tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại; số đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc quyết định thành lập (ngày cấp, nơi cấp); người đại diện theo pháp luật (họ tên, Số, ngày cấp, nơi cấp Căn cước công dân/Căn cước/Căn cước điện tử/Hộ chiếu/Mã định danh cá nhân)
• Đối với cá nhân: họ và tên, điện thoại; Số, ngày cấp, nơi cấp Căn cước công dân/Căn cước/Căn cước điện tử/Hộ chiếu/Mã định danh cá nhân:
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố xem xét, cấp Giấy chứng nhận cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học với các nội dung chính sau đây:
1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy chứng nhận:
Tên tiếng Việt:…………………………………………………………………………
Tên tiếng Anh (nếu có):………………………………………………………………..
Tên viết tắt (nếu có):…………………………………………………………………..
Hình thức đề nghị cấp giấy chứng nhận:
□ Cấp lần đầu
□ Cấp sửa đổi, bổ sung
2. Địa điểm và quy mô của cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
• Địa điểm của cơ sở bảo tồn: …………………………………………………………….
• Mô tả vị trí địa lý và quy mô của cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học:…………………………
• Diện tích của cơ sở bảo tồn (m2):………………………………………………………
3. Loại hình cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
Đánh dấu (X) vào ô vuông để lựa chọn loại hình cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học đăng ký thành lập. Tổ chức, cá nhân có thể đăng ký một hoặc nhiều loại hình tùy thuộc vào điều kiện đáp ứng các tiêu chí thành lập.
□ Cơ sở nuôi loài thuộc Danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ;
□ Cơ sở trồng loài thuộc Danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ;
□ Cơ sở cứu hộ loài hoang dã;
□ Cơ sở lưu giữ giống cây trồng;
□ Cơ sở lưu giữ giống vật nuôi;
□ Cơ sở lưu giữ vi sinh vật và nấm;
□ Cơ sở lưu giữ, bảo quản nguồn gen và mẫu vật di truyền.
4. Đối tượng được bảo tồn tại cơ sở:
□ Loài thuộc Danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ;
□ Loài không thuộc Danh mục loài nguy cấp, quý, hiếm được ưu tiên bảo vệ.
Chúng tôi xin bảo đảm và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực của các thông tin, số liệu được cung cấp trong hồ sơ kèm theo.
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ………………xem xét, tiến hành các thủ tục cần thiết để thẩm định hồ sơ và cấp Giấy chứng nhận cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học./.
Nơi nhận:
• Như trên;
• …
• Lưu: …
(2)
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu(3))

Ghi chú:
(1) Tên của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố;
(2) Lãnh đạo của tổ chức đăng ký hoặc cá nhân đăng ký;
(3) Chỉ đóng dấu trong trường hợp chủ dự án là pháp nhân.