[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC CƠ SỞ CUNG CẤP DỊCH VỤ BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY 2026

Mẫu số 01
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC CƠ SỞ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC CƠ SỞ
APPLICATION FOR ISSUANCE OR REISSUANCE OF SERVICE PROVIDER UNIT CERTIFICATE
HƯỚNG DẪN
In hoặc đánh máy. Chỉ nộp đơn bản gốc cho phòng Quản lý hoạt động bay hoặc người được Cục Hàng không ủy quyền, nếu thiếu chỗ thì dùng tờ đính kèm
INSTRUCTIONS
Print or type. Submit original only to the Air Navigation Department or a CAAV Authorized Person. If additional space is required, use an attachment


TÔI LÀM ĐƠN NÀY ĐỀ NGHỊ
APPLICATION IS HEREBY MADE FOR
□
CẤP MỚI
ISSUANCE
□
CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC CƠ SỞ NHƯ SAU
REISSUANCE OF THE FOLLOWING SERVICE PROVIDER UNIT CERTIFICATE:

A. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/ORGANIZATION INFORMATION

1. Thông tin của đơn vị nộp đơn/Applicant Information

Tên tổ chức/Organization Name
Mã bưu điện/Postal Code

Số đăng ký/Registration Number
Thành phố/City

Địa chỉ/Address
Quốc gia/Country

2. Trụ sở chính (có thể để trống nếu trùng mục 1 phía trên)/Head Office (may be left blank if identical to Section 1 above)

Tên tổ chức/Organization Name
Thành phố/City

Địa chỉ/Address
Quốc gia/Country

Mã bưu điện/Postal Code


3. Thông tin và liên hệ/Information and Contact Details

3.1 Đầu mối liên hệ chính với Cục HKVN/Primary Point of Contact with CAAV

Họ và tên/Full Name:
Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:
Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

3.2 Lãnh đạo chịu trách nhiệm/Accountable Manager

Họ và tên/Full Name:
Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:
Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

3.3 Người phụ trách khai thác/Operations Manager

Họ và tên/Full Name:
Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:
Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

3.4 Người phụ trách An toàn/Safety Manager

Họ và tên/Full Name:
Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:
Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

3.5 Người phụ trách giám sát tuân thủ hoặc quản lý chất lượng/Compliance Monitoring or Quality Manager

Họ và tên/Full Name:
Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:
Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:


B. THÔNG TIN CƠ SỞ CUNG CẤP DỊCH VỤ/SERVICE PROVIDER UNIT INFORMATION

1. Tên cơ sở/Service Provider Unit Name:
2. Địa chỉ/Address:

3. Trưởng cơ sở/Head of Unit:
Họ và tên/Full Name:


Chức vụ/Position:


Chức danh công việc/Job Title:


Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

4. Công trình (nếu có)/ Infrastructure, Facility (if any)



C. PHẠM VI CUNG CẤP DỊCH VỤ/SCOPE OF SERVICES

Dịch vụ không lưu/Air Traffic Services (ATS) : □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

Dịch vụ điều hành bay/Air Traffic Control (ATC)
□
Dịch vụ kiểm soát đường dài/Area Control Service
□



Dịch vụ kiểm soát tiếp cận/Approach Control Service
□



Dịch vụ kiểm soát tại sân/Aerodrome Control Service
□

Dịch vụ thông báo bay/Flight Information Service (FIS)
□
Dịch vụ thông báo bay tại sân Aerodrome Flight Information Service (AFIS)
□



Dịch vụ thông báo bay đường dài/ En-route Flight Information Service (En-route FIS)
□

Dịch vụ tư vấn không lưu/Advisory Service
□
N/A

Dịch vụ báo động/Alerting Service
□
N/A

Quản lý luồng không lưu/Air Traffic Flow Management □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

ATFM
□
Cung cấp dịch vụ ATFM/Provision of local ATFM services
□

Khai thác và sử dụng vùng trời/Airspace Management (ASM) □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

ASM
□
Cung cấp dịch vụ khai thác và sử dụng vùng trời/Provision of airspace management and utilization services
□

Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Dịch vụ Thông tin, dẫn đường, giám sát/Communication, Navigation, Surveillance (CNS) Services

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

Thông tin/Communication
□
Dịch vụ di động hàng không (Liên lạc không - địa)/Aeronautical Mobile Service (Air- ground communications)
□



Dịch vụ cố định hàng không (Liên lạc địa - địa)/Aeronautical Fixed Service (Ground- ground communications)
□



Dịch vụ di động vệ tinh hàng không (AMSS)/Aeronautical Mobile Satellite Service (AMSS)
□

Dẫn đường/Navigation
□
Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường ILS/Provision of ILS navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường VOR/Provision of VOR navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường NDB/Provision of NDB navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường DME/Provision of DME navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường MLS/Provision of MLS navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường GBAS/Provision of GBAS navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường SBAS/Provision of SBAS navigation signals
□



Dịch vụ cung cấp tín hiệu dẫn đường sử dụng hệ thống khác/ Provision of navigation signals using other systems
□

Giám sát/Surveillance
□
Cung cấp dữ liệu từ ra đa giám sát sơ cấp (PSR)/Provision of Primary Surveillance Radar (PSR) data
□



Cung cấp dữ liệu từ ra đa giám sát thứ cấp (SSR)/Provision of Secondary Surveillance Radar (SSR) data
□



Cung cấp dữ liệu giám sát tự động (ADS)/ Provision of Automatic Dependent Surveillance (ADS) data
□

Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Dịch vụ Tin tức hàng không/Aeronautical Information Services (AIS) □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

Sản phẩm tin tức hàng không
Aeronautical information products (including distribution services)
□
Tập tin tức hàng không / AIP
□



Thông tri hàng không / AIC
□



NOTAM
□



Bộ dữ liệu AIP/ AIP data set
□



Bộ dữ liệu chướng ngại vật/ Obstacle data sets
□



Bộ dữ liệu sơ đồ sân bay/ Aerodrome mapping data sets
□



Bộ dữ liệu cho phương thức bay thiết bị/ Instrument flight procedure data sets
□



Sơ đồ, bản đồ hàng không/ Aeronautical Maps, Charts
□



Bộ dữ liệu địa hình/ Terrain Obstacle data sets
□



ARO/AIS
□

Dịch vụ thông tin trước chuyến bay/ Preflight information services
□
N/A


Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Thiết kế phương thức bay/Flight procedure design □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

Thiết kế phương thức bay/Flight procedure design
□
Cung cấp dịch vụ Thiết kế phương thức bay/Provision of flight procedure design services
□

Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Khí tượng hàng không / Meteorological Services (MET): □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

MET
□
Cảnh báo thời tiết đường dài và khu vực/ Meteorological Watch Office
□



Khí tượng tại sân/ Aerodrome Meteorological Offices
□



Quan trắc khí tượng / Meteorological Stations
□



Tư vấn tro bụi núi lửa/ Volcanic Ash Advisory Centre (VAAC)
□



Dự báo khí tượng toàn cầu/ World Area Forecast Centre (WAFC)
□



Tư vấn bão nhiệt đới/ Tropical Cyclone Advisory Centre (TCAC)
□



Thông tin khí hậu tại sân/ Aerodromes climatological Information
□

Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Dịch vụ Tìm kiếm cứu nạn hàng không/Search and Rescue Services (SAR) □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

Tìm kiếm cứu nạn hàng không/Search and Rescue Services
□


Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Dịch vụ bay kiểm tra, hiệu chuẩn, bay đánh giá phương thức bay/Flight inspection, calibration, and flight procedure validation services □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function

Bay kiểm tra, hiệu chuẩn, bay đánh giá phương thức bay/Flight inspection, calibration, and flight procedure validation
□
Bay kiểm tra, hiệu chuẩn/Flight inspection, calibration
□



Bay đánh giá phương thức bay/Flight procedure validation
□

Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


Dịch vụ ANS khác/Other ANS services □

Loại dịch vụ/chức năng
Type of service/function
Phạm vi của dịch vụ/Chức năng
Scope of service/Function


□

□

Các điều kiện, hạn chế (nếu có)/ Conditions and limitations (if any):


D. HỒ SƠ, TÀI LIỆU KÈM THEO/ATTACHED DOSSIERS AND DOCUMENTS

Số thứ tự/No.
Tên hồ sơ/tài liệu/Name of dossier/document

1


2


3


4


5


6





















E. PHƯƠNG THỨC NHẬN KẾT QUẢ/MANNER OF RECEIVING RESULTS

Bản giấy (Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Cục Hàng không Việt Nam hoặc qua bưu chính)/ Hard copy (In person at the Receiving and Result-Returning Department of the Civil Aviation Authority of Vietnam or via postal service)
□
Bản điện tử (qua trực tuyến như địa chỉ email, ứng dụng OTT/nhắn tin được liên kết với số điện thoại của tổ chức, cá nhân)/Electronic copy (Online via email address or phone-linked messaging apps of the Organization/Individual)
□


F. CAM KẾT/COMMITMENT

Người nộp đơn xin cam đoan các thông tin được ghi trong đơn này là chính xác và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về thông tin đã khai/The Applicant hereby certifies that all information provided in this application is accurate and shall assume full responsibility for the declared information.

Ngày nộp đơn/Date of application
Họ và tên/Full Name
Chữ ký và đóng dấu/Signature and Official stamp






Hướng dẫn điền mẫu đơn đề nghị cấp chứng nhận cơ sở ANS
Trường
Hướng dẫn hoàn thành

1.1. Tên và địa chỉ
Nhập đầy đủ tên công ty/cá nhân cung cấp dịch vụ như được ghi trên Giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy tờ pháp lý tương tự. Nhập thêm Tên thương mại, Tên giao dịch và Mã số đăng ký kinh doanh (nếu có). Nhập địa chỉ đăng ký như được ghi trên Giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy tờ pháp lý tương tự.

1.2. Địa chỉ
Tên (công ty) và địa chỉ của địa điểm chính. Tên và địa chỉ được nêu chi tiết trong phần này sẽ được in trên Giấy chứng nhận.

3.1. Đầu mối liên hệ
Tên và thông tin liên hệ được chỉ định trong phần này là của Người chịu trách nhiệm nộp đơn.

3.2. Lãnh đạo chịu trách nhiệm
Tên và thông tin liên hệ của người quản lý chịu trách nhiệm (Tổng Giám đốc hoặc chức vụ tương đương trong doanh nghiệp, tổ chức).

4. Phạm vi cung cấp dịch vụ
a) Đánh dấu vào các dịch vụ/chức năng, loại dịch vụ/chức năng, phạm vi dịch vụ/chức năng như được mô tả để thể hiện phạm vi hoạt động hiện đang được cơ sở cung cấp.
b) Phần “điều kiện/giới hạn” bao gồm tất cả các điều kiện/giới hạn hoạt động được doanh nghiệp, tổ chức xác định liên quan đến các dịch vụ/chức năng mà việc chứng nhận được yêu cầu.

5. Danh sách tài liệu cần cung cấp kèm theo Đơn đề nghị
Cung cấp kèm theo đơn này các tài liệu được yêu cầu dưới đây:
1. Cơ cấu tổ chức; Người chịu trách nhiệm chính (Accountable Executive) có thẩm quyền cao nhất về nguồn lực và tài chính để bảo đảm an toàn; Các chức danh quản lý chủ chốt.
2. Sơ đồ tổ chức hiển thị hệ thống phân cấp trách nhiệm trong đơn vị.
3. Mô tả chung về nguồn lực, cơ sở vật chất và hoạt động của cơ sở.
4. Quy trình Quản lý sự thay đổi và người chịu trách nhiệm phê duyệt.
5. Chính sách về chất gây nghiện được thực hiện tại cơ sở.
6. Quy trình và chính sách phân lịch làm việc cho Kiểm soát viên không lưu (ATCO), quản lý căng thẳng và quản lý mệt mỏi.
7. Tài liệu khai thác cơ sở, Tài liệu khai thác bảo dưỡng hệ thống thiết bị.
8. Tài liệu Hệ thống Quản lý, bao gồm Hệ thống Quản lý An toàn, Hệ thống Quản lý Chất lượng, Hệ thống Quản lý An ninh
9. Danh sách các tổ chức hoặc đối tác hoặc tổ chức được ký hợp đồng (nếu có).

6. Cam kết
Chữ ký của Người quản lý chịu trách nhiệm (Tổng Giám đốc hoặc vị trí tương đương trong Doanh nghiệp, Tổ chức).