[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỊ TRÍ NÚT GIAO ĐẤU NỐI TẠM, THIẾT KẾ VÀ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI TẠM VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC 2026

Mẫu số 03. Mẫu đơn đề nghị chấp thuận vị trí nút giao đấu nối tạm, thiết kế và cấp phép thi công nút giao đấu nối tạm vào đường bộ đang khai thác
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC (1)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …./….(2)
V/v đề nghị chấp thuận vị trí, thiết kế đấu nối tạm và cấp phép thi công nút giao đấu nối tạm ......(3)
.…(4), ngày … tháng … năm ……


Kính gửi: …………..(5)
Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này (6);
Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;
Căn cứ Nghị định số      /2026/NĐ-CP ngày   tháng   năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;
.... (1) đề nghị .... (5) chấp thuận vị trí, thiết kế đấu nối tạm và cấp phép thi công nút giao đấu nối tạm .... (3) để thực hiện ....(7). Thời gian đấu nối tạm kể từ ngày ....(8).
... (1) cam kết thực hiện đúng văn bản chấp thuận của ... (5) và các quy định của pháp luật.
Tài liệu kèm theo văn bản này là 01 bộ hồ sơ gồm …………(9)
Địa chỉ liên hệ: ………………………………
Số điện thoại: ………………; Email ………………….
Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ....
Đề nghị nhận kết quả theo hình thức:
• Nhận kết quả trực tiếp: □
• Nhận kết quả trực tuyến: □
• Nhận kết quả qua hệ thống bưu chính: □
(Cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lựa chọn và đánh dấu phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).
Nơi nhận:
• Như trên;
• …………;
• …………;
• Lưu: VT, ….(10)….(11)
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ NGƯỜI KÝ
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức có văn bản đề nghị đấu nối.
(2) Ghi số, ký hiệu văn bản đề nghị đấu nối.
(3) Ghi tên đường, cơ sở cần đấu nối tạm vào đường bộ đang khai thác sau đó ghi vị trí, lý trình điểm đấu nối, tên, số hiệu đường bộ và địa bàn có vị trí đề nghị đấu nối. Ví dụ “V/v đề nghị chấp thuận vị trí, thiết kế và cấp phép thi công đấu nối tạm từ công trường A vào Km ... quốc lộ B thuộc địa bàn xã C, tỉnh D để phục vụ vận chuyển vật liệu vào thi công công trình A”).
(4) Địa danh nơi cơ quan, tổ chức đề nghị đóng trụ sở.
(5) Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận vị trí đấu nối.
(6) Kể từ ngày 01/7/2026 khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này.
(7) Nêu rõ mục đích đấu nối tạm.
(8) Nêu ngày tháng bắt đầu được đấu nối tạm (kể cả bắt đầu thi công nút giao đấu nối tạm) đến thời điểm kết thúc đấu nối tạm.
(9) Hồ sơ bao gồm các thành phần theo quy định của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số      /2026/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ.
(10) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn văn bản.
(11) Số lượng bản phát hành (nếu cần).