[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC HỆ THỐNG TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY 2026

Mẫu số 02
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC HỆ THỐNG TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC HỆ THỐNG, TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY
APPLICATION FOR ISSUANCE/REISSUANCE OF THE OPERATIONAL CERTIFICATE FOR ANS EQUIPMENT
HƯỚNG DẪN
In hoặc đánh máy. Chỉ nộp đơn bản gốc cho phòng Quản lý hoạt động bay hoặc người được Cục Hàng không ủy quyền, nếu thiếu chỗ thì dùng tờ đính kèm
INSTRUCTIONS
Print or type. Submit original only to the Air Navigation Department or a CAAV Authorized Person. If additional space is required, use an attachment


TÔI LÀM ĐƠN NÀY ĐỀ NGHỊ
APPLICATION IS HEREBY MADE FOR
□
CẤP MỚI
ISSUANCE
□
CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC HỆ THỐNG, TRANG THIẾT BỊ ANS
REISSUANCE OF THE OPERATIONAL CERTIFICATE FOR ANS EQUIPMENTS

A. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/ ORGANIZATION INFORMATION

1. Thông tin của đơn vị nộp đơn/Applicant Information

Tên tổ chức/Organization Name
Mã bưu điện/Postal Code

Số đăng ký/Registration Number
Thành phố/City

Địa chỉ/Address
Quốc gia/Country

2. Trụ sở chính (có thể để trống nếu trùng mục 1 phía trên)/Head Office (may be left blank if identical to Section 1 above)

Tên tổ chức/Organization Name
Thành phố/City

Địa chỉ/Address
Quốc gia/Country

Mã bưu điện/Postal Code


3. Thông tin và liên hệ/Information and Contact Details

Họ và tên/Full Name:
Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:
Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:


B. THÔNG TIN CƠ SỞ CUNG CẤP DỊCH VỤ/SERVICE PROVIDER UNIT INFORMATION

1. Tên cơ sở/Service Provider Unit Name:
2. Địa chỉ/Address:

3. Trưởng cơ sở/Head of Unit:
Họ và tên/Full Name:


Chức vụ/Position:


Chức danh công việc/Job Title:


Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

4. Công trình (nếu có)/Structure, Facility (if any)



C. THÔNG SỐ KỸ THUẬT HỆ THỐNG, TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY/TECHNICAL SPECIFICATIONS OF ANS EQUIPMENT

Tên hệ thống kỹ thuật, thiết bị
Name of equipment


Mục đích sử dụng
Purpose of use


Phạm vi hoạt động (bán kính/khu vực/tầm phủ)
Operational range (radius/area/coverage)


Kiểu loại thiết bị
Equipment type/model


Số sản xuất
Serial number (S/N)


Nơi sản xuất
Place of manufacture


Năm sản xuất
Year of manufacture


Mã số, địa chỉ kỹ thuật (nếu áp dụng)
Technical code/address (if applicable)


Địa điểm/tọa độ đặt thiết bị (đối với hệ thống, thiết bị thu/phát sóng vô tuyến điện)
Equipment location/coordinates (for radio transmitting/receiving systems and equipment)


Thời gian hoạt động hàng ngày
Daily operating hours


Thời gian dự kiến đưa vào hoạt động (đối với hệ thống kỹ thuật, thiết bị mới)
Expected date of commissioning (for new technical systems/equipment)



D. HỒ SƠ, TÀI LIỆU KÈM THEO/ATTACHED DOSSIERS AND DOCUMENTS

Số thứ tự/No.
Tên hồ sơ/tài liệu/Name of dossier/document*

1


2


3


4


5


6



Đ. PHƯƠNG THỨC NHẬN KẾT QUẢ/MANNER OF RECEIVING RESULTS

Bản giấy (Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Cục Hàng không Việt Nam hoặc qua bưu chính)/ Hard copy (In person at the Receiving and Result-Returning Department of the Civil Aviation Authority of Vietnam or via postal service)
□
Bản điện tử (qua trực tuyến như địa chỉ email, ứng dụng OTT/nhắn tin được liên kết với số điện thoại của tổ chức, cá nhân)/Electronic copy (Online via email address or phone-linked messaging apps of the Organization/Individual)
□


E. CAM KẾT/COMMITMENT

Người nộp đơn xin cam đoan các thông tin được ghi trong đơn này là chính xác và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về thông tin đã khai/The Applicant hereby certifies that all information provided in this application is accurate and shall assume full responsibility for the declared information.

Ngày nộp đơn/Date of application
Họ và tên/Full Name
Chữ ký và đóng dấu/Signature and Official stamp