[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỒI HOÀN CHI PHÍ THỰC HIỆN VIỆC ĐƯA DI VẬT/CỔ VẬT/BẢO VẬT QUỐC GIA CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM TỪ NƯỚC NGOÀI VỀ NƯỚC 2026

Mẫu số 39
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------
(Tên địa phương), ngày..... tháng.... năm ......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ BỒI HOÀN CHI PHÍ THỰC HIỆN VIỆC ĐƯA DI VẬT/CỔ VẬT/BẢO VẬT QUỐC GIA CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM TỪ NƯỚC NGOÀI VỀ NƯỚC
Kính gửi: ..........Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, bộ, ngành, cơ quan, tổ chức ở trung ương nơi cá nhân, tổ chức chuyển quyền sở hữu toàn dân.....
Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị .....................................................................
• Tên người đại diện (nếu là cơ quan, tổ chức):........................................................
• Số Căn cước/Căn cước công dân/Mã số định danh cá nhân (đối với cá nhân người Việt Nam):................................ ngày cấp.....................................nơi cấp.............................
• Hộ chiếu (đối với cá nhân người nước ngoài): Số......................................ngày cấp........................nơi cấp.......................ngày hết hạn.................................
• Địa chỉ: ..........................................................................................................
• Điện thoại: .....................................................................................................
Đề nghị ......(Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, bộ, ngành, cơ quan, tổ chức ở trung ương nơi cá nhân, tổ chức chuyển quyền sở hữu toàn dân).... bồi hoàn chi phí thực hiện việc đưa di vật/cổ vật/bảo vật quốc gia có nguồn gốc Việt Nam từ nước ngoài về nước, thông tin cụ thể như sau:
1. Danh sách di vật/cổ vật/bảo vật quốc gia:
STT
Tên gọi/tóm tắt thông tin
Loại (ghi rõ là di vật/cổ vật/bảo vật quốc gia)
Nơi lưu giữ hiện tại
Số lượng
Ghi chú

1






2






...






2. Chi phí đề nghị bồi hoàn: ............................. (Bằng chữ: ........../.).
Chúng tôi cam kết đã hoàn tất thủ tục chuyển quyền sở hữu di vật/cổ vật, bảo vật quốc gia cho (cơ quan tiếp nhận quyền sở hữu), tiếp nhận chi phí bồi hoàn và thực hiện các nghĩa vụ theo quy định của pháp luật có liên quan.
CƠ QUAN TIẾP NHẬN
DI VẬT/CỔ VẬT/BẢO VẬT QUỐC GIA
(Xác nhận hoàn thành chuyển quyền sở hữu)
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên, chức vụ người ký)
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký và ghi rõ họ tên;
ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên,
chức vụ người ký (nếu là tổ chức))