[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ 2026

Mẫu số 05: Mẫu Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
Kính gửi: ..........(ghi tên cơ quan đã cấp chứng chỉ)
Ảnh màu
4x6 cm
(kiểu thẻ căn cước)
1. Tôi là: ……………….……….….. Quốc tịch (đối với người nước ngoài)………...;
Ngày tháng năm sinh: .............................................................................................;
Số định danh cá nhân/CCCD: .................................................................................;
Số hộ chiếu (đối với người nước ngoài): .... do ..... cấp ngày ...... tháng .... năm ....;
Số điện thoại: ………………………………………………..; Email ...................;

2. Tôi đã tham gia khóa đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ và đã được ....... (ghi tên cơ quan đã cấp chứng chỉ) cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ, trong đó có các thông tin sau:
• Số chứng chỉ: .....................................;
• Cấp ngày .... tháng .... năm .... và có giá trị đến ngày ..... tháng …. năm ….
3. Đề nghị cho tôi được đổi (hoặc cấp lại chứng chỉ)
Lý do: …………………………………………………………………………………………………..;
(Trường hợp cấp đổi chứng chỉ thì ghi rõ lý do là chứng chỉ hết thời hạn sử dụng: trường hợp cấp lại chứng chỉ thì ghi lý do là mất hoặc chứng chỉ bị hư hỏng)
4. Đề nghị cho tôi:
Nhận chứng chỉ trực tiếp: □
Nhận chứng chỉ trực tuyến: □
Nhận chứng chỉ qua hệ thống bưu chính: □
(Trường hợp cá nhân đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận).
Xin giá kèm theo:
• 02 ảnh màu (hoặc file ảnh điện tử định dạng JPG đối với trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua cổng dịch vụ công). Ảnh kiểu thẻ căn cước cỡ 4cm x 6cm và được chụp trong thời gian không quá 06 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ;
• Bản khai kinh nghiệm thẩm tra, thẩm định an toàn giao thông đường bộ, thiết kế, thẩm định phê duyệt dự án xử lý điểm hay xảy ra tai nạn giao thông (hoặc điểm đến), điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông trong khoảng thời gian có hiệu lực của chứng chỉ xin cấp đổi (đối với trường hợp cấp đổi).
Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
........, ngày........tháng........năm......
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)