[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN THAM GIA CƠ CHẾ THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT TRONG LĨNH VỰC NGÂN HÀNG (ÁP DỤNG CHO CÔNG TY FINTECH ĐĂNG KÝ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CHO VAY NGANG HÀNG) 2026

Mẫu số 03. Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Áp dụng cho Công ty Fintech đăng ký thử nghiệm giải pháp cho vay ngang hàng).
TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số:......
......, ngày...... tháng.... năm....


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN THAM GIA CƠ CHẾ THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT TRONG LĨNH VỰC NGÂN HÀNG
Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
Căn cứ Nghị định số …. ngày …. tháng …. năm ….. của Chính phủ quy định về Cơ chế thử nghiệm có kiểm soát trong lĩnh vực ngân hàng (Cơ chế thử nghiệm);
Căn cứ Nghị quyết cuộc họp Hội đồng thành viên/Đại hội đồng cổ đông/Hội đồng quản trị/Văn bản của người đại diện có thẩm quyền của chủ sở hữu hoặc Quyết định của người có thẩm quyền của …..(1)….. số ....... ngày ..... tháng ...... năm ..... thống nhất về việc đề nghị tham gia Cơ chế thử nghiệm;
…..(1)….. đề nghị Ngân hàng Nhà nước Việt Nam xem xét cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm với nội dung cụ thể như sau:
1. Tên của tổ chức đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm:
• Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
• Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
• Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên viết bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên dùng để giao dịch (nếu có):
2. Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số …. được cấp bởi ... ngày…. tháng… năm…
3. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:
4. Địa điểm đặt trụ sở chính, số điện thoại, số Fax, Email:
5. Người đại diện theo pháp luật: …..(2)…..
Họ và tên (ghi bằng chữ in hoa):              Giới tính:
Chức danh:
Sinh ngày:                 Quốc tịch:
Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu):
Số giấy tờ pháp lý của cá nhân:             Ngày cấp:             Nơi cấp:
6. Giải pháp Fintech tham gia Cơ chế thử nghiệm: Giải pháp cho vay ngang hàng.
7. Cam kết của tổ chức đề nghị.
Chúng tôi cam kết đáp ứng và chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật, của Ngân hàng Nhà nước; chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của nội dung trong Đơn, Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm; không sao chép, giả mạo các giấy tờ chứng minh việc đáp ứng các điều kiện và tiêu chí trong Hồ sơ đăng ký cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm. Nếu vi phạm, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
Hồ sơ gửi kèm:
1. Bản sao các tài liệu chứng minh tổ chức đề nghị cấp Giấy chứng nhận tham gia Cơ chế thử nghiệm được thành lập và hoạt động hợp pháp.
2. Tài liệu mô tả về cơ cấu tổ chức và quản lý điều hành đối với giải pháp cho vay ngang hàng đăng ký thử nghiệm.
3. Đề án mô tả giải pháp cho vay ngang hàng.
4. Kế hoạch thử nghiệm.
5. Hồ sơ về nhân sự;
6. Các tài liệu chứng minh khác.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:
...(1)... Công ty cho vay ngang hàng đề nghị.
...(2)...: Trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật đề nghị liệt kê hết.