[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT 2026

Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Số: .............................
Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền)
1. Tên tổ chức, cá nhân: ............................................................................................
2. Địa chỉ: .................................................................................................................
3. Điện thoại: ............................................... E-mail: . .............................................
4. Mã số doanh nghiệp/ Căn cước công dân: ...........................................................
5. Số Giấy phép khảo nghiệm thuốc bảo vệ thực vật[1]:…………….ngày cấp .........
Đề nghị ………………………………… (Tên cơ quan có thẩm quyền) cấp Giấy phép nhập khẩu thuốc bảo vệ thực vật cho chúng tôi như sau:
Số TT
Tên thuốc BVTV
Khối lượng
Đơn vị tính
Công dụng thuốc
Xuất xứ

I.
Thuốc BVTV kỹ thuật





1.






2.







Cộng





II.
Thuốc BVTV thành phẩm





1.






2.







Cộng





III.
Methyl bromide





1






2







Cộng





Tổng cộng (viết bằng chữ) ..............................................................................................

Mục đích nhập khẩu:
□ Khảo nghiệm nhằm mục đích đăng ký
□ Thử nghiệm

□ Sản xuất để xuất khẩu theo hợp đồng với nước ngoài
□ Nghiên cứu

□ Làm hàng mẫu, hàng phục vụ triển lãm, hội chợ
□ Sử dụng trong dự án của nước ngoài tại Việt Nam

□ Tạm nhập, tái xuất
□ Xông hơi khử trùng

□ Trường hợp khác (ghi cụ thể) ..............
□ Chất chuẩn

Thời gian nhập khẩu: .............................................................................................
Địa điểm nhập khẩu: ..............................................................................................
Địa điểm, thời gian, đối tượng sử dụng (với thuốc có độ độc cấp tính nhóm I, II)
................................................................................................................................
Địa điểm, thời gian, mục đích, đối tượng nghiên cứu, thử nghiệm, khảo nghiệm.
................................................................................................................................
Chúng tôi xin cam đoan các loại thuốc nhập khẩu được sử dụng đúng mục đích nêu trên.
......., ngày ... tháng .... năm ....
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký tên, đóng dấu/ chữ ký số)

___________________________
[1] Đối với trường hợp cấp Giấy phép nhập khẩu thuốc bảo vệ thực vật để khảo nghiệm nhằm mục đích đăng ký thuốc bảo vệ thực vật.