[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾP CẬN NGUỒN GEN 2026

Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

______________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾP CẬN NGUỒN GEN
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh ……
1. Thông tin chung:
• Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.
• Đối với cá nhân: Họ và tên; số định danh cá nhân/Hộ chiếu; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử; Thông tin về cá nhân là thành viên (tổ chức khoa học và công nghệ: số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; Công ty: số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập, ngày cấp, nơi cấp): tên đầy đủ của tổ chức, tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax.
2. Nội dung tiếp cận:
• Nguồn gen: tên loài (tên tiếng Việt, tên khoa học, tên khác của loài hoặc dưới loài);
• Dự kiến lượng nguồn gen tiếp cận (nêu rõ bao nhiêu mẫu nguồn gen, số lượng/khối lượng).
• Mục đích tiếp cận nguồn gen:
□ Nghiên cứu không vì mục đích thương mại
□ Nghiên cứu vì mục đích thương mại
□ Phát triển sản phẩm thương mại
• Địa điểm tiếp cận:
• Bên cung cấp: (ghi rõ tên, địa chỉ liên hệ)
• Hoạt động phát sinh dự kiến (nếu có): (Đưa nguồn gen ra khỏi lãnh thổ Việt Nam).
3. Dự kiến phương án tiếp cận:
• Thời gian tiếp cận: thời điểm bắt đầu, kết thúc (Thời hạn của Giấy phép tiếp cận nguồn gen tối đa không quá 05 năm);
• Cách thức tiếp cận: phương tiện, công cụ thu thập mẫu;
• Địa điểm tiếp cận: mô tả địa điểm/tên hành chính (cấp xã/phân khu) thu thập, toạ độ GPS khi tiếp cận ngoài tự nhiên hoặc tiếp cận tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học; hoặc tiếp cận bộ sưu tập...
• Tổ chức, cá nhân trong nước thực hiện điều tra, thu thập nguồn gen (ghi rõ tên, địa chỉ và đầu mối liên hệ....).
4. Việc sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen (nếu có):
Nêu các thông tin khái quát về việc dự kiến sử dụng tri thức truyền thống về nguồn gen.
5. Tài liệu kèm theo Đơn đề nghị (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại khoản … Điều ….. Nghị định số …../202…./NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 202…. của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học và các tài liệu khác, nếu có)
6. Cam kết
(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị) cam kết việc tiếp cận nguồn gen bảo đảm, hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đề nghị này và hồ sơ kèm theo.
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh ……cho phép tiếp cận nguồn gen.
(Địa danh), ngày... tháng ... năm ...
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên kèm theo         chức danh và đóng dấu nếu có)