[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU 2026

Mẫu số 08: Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC CỔ TRUYỀN/VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN/DƯỢC LIỆU
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:
1.2. Địa chỉ:                                           Website (nếu có)
1.3. Số điện thoại:
E-mail:
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:
Số điện thoại cố định:                                             Số điện thoại di động:
Địa chỉ liên lạc:
1.5. Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược đối với cơ sở trong nước:
Số GCN:
Ngày cấp:
Nơi cấp:

2. Cơ sở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất
2.2. Địa chỉ:
2.3. Số điện thoại:


Website (nếu có)

       E-mail:
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
Tên và địa chỉ
Vai trò2







II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, dạng bào chế:
1.1. Tên:
1.2. Dạng bào chế:
1.3. Đường dùng:
1.4. Giấy đăng ký số:                            ngày cấp:                             ngày hết hạn:
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả dạng bào chế:
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:
2.4. Hạn dùng:
2.5. Điều kiện bảo quản:
3. Báo cáo số lô thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu đã nhập khẩu hoặc sản xuất
III. Lý do thu hồi:
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký xin cam kết thực hiện đúng các quy định và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật đối với đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành thuốc cổ truyền/vị thuốc cổ truyền/dược liệu nêu trên.
Ngày... tháng... năm…
Đại diện hợp pháp của cơ sở đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành
(Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)

_____________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ vai trò trong quá trình sản xuất.