[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TIỀN TUẤT (ĐỐI VỚI NGƯỜI THAM GIA LỰC LƯỢNG XUNG KÍCH PHÒNG CHỐNG THIÊN TAI CẤP XÃ) 2026

PHỤ LỤC II
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TIỀN TUẤT
(Kèm theo Nghị định số 53/2026/NĐ-CP ngày 05 tháng 02 năm 2026 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Trợ cấp tai nạn, tiền tuất
Kính gửi: ……….(1)………..
Họ và tên người đề nghị: …………………………….(2)………………………………….
Số điện thoại: ……………………………………….(3)………………………………….
Số Căn cước công dân/Căn cước: ………………………………………………………..
Số tài khoản: ……………………………………………………………………………….
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)
Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho …………….(4)……………………
Số tiền đề nghị thanh toán là: ……………………………………………đồng.
Bằng chữ …………………………………………………………………………………
Xin gửi kèm theo Đơn này: ………………(5) hoặc (6)………………………………….
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
....(7)…., ngày.... tháng.... năm
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)


(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.
(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của xung kích viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.
(3) Số điện thoại của người đề nghị.
(4) Đối tượng thụ hưởng chính sách.
(5) Trường hợp trợ cấp tai nạn: Giấy ra viện; Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị; Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên trong trường hợp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên; Biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).
(6) Trường hợp trợ cấp tử tuất: Giấy ra viện hoặc Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy báo tử hoặc cung cấp số, ký hiệu của Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử trong đơn đề nghị (đối với Giấy chứng tử, Trích lục khai tử, nơi tiếp nhận hồ sơ sử dụng dữ liệu tương ứng có trong cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử); Biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông dẫn đến chết).
(7) Địa danh.