[Tải] MẪU ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 2026

PHỤ LỤC I
MẪU ĐƠN THUỐC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT ngày 30/06/2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mã đơn thuốc1
Tên đơn vị: ........................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................
Điện thoại2: .......................................................................
ĐƠN THUỐC
Họ tên: .........................................................................
Số định danh cá nhân/số căn cước công dân/số căn cước/số hộ chiếu của người bệnh (nếu có)3:....................................
Ngày sinh4:...../...../........ Cân nặng5:...............Giới tính: □ Nam □ Nữ
Mã số bảo hiểm y tế (nếu có)6: .....................................................
Nơi thường trú/nơi tạm trú/nơi ở hiện tại:....................................................................................
Chẩn đoán: ...................................................................................................................................
Thuốc điều trị:
Lời dặn7:
Ngày........ tháng........ năm 20.....
Bác sỹ/Y sỹ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)


• Khám bệnh lại xin mang theo đơn này.
• Số điện thoại liên hệ8:........................................................................................................
• Họ và tên người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh9:...............................


__________________________
1 Mã đơn thuốc: có chiều dài 14 ký tự (bao gồm chữ số và chữ cái) được tạo ra tự động theo cấu trúc quy định như sau: Mã đơn thuốc điện tử có định dạng: xxxxxyyyyyyy-z. Năm (5) ký tự x đầu tiên là mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bảy (7) ký tự y tiếp theo là mã đơn thuốc, mỗi ký tự có giá trị ngẫu nhiên là số từ 0-9 hoặc chữ cái từ a-z, bảo đảm tính duy nhất của đơn thuốc tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Ký tự z cuối cùng có giá trị đại diện cho loại đơn thuốc (N: đơn thuốc gây nghiện, H: đơn thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, C: đơn thuốc khác); ký tự gạch ngang (-) giữa 12 ký tự đầu và ký tự z cuối cùng để phân cách mã đơn thuốc và loại đơn thuốc.
2 Điện thoại: ghi điện thoại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của khoa hoặc của bác sỹ/y sỹ kê đơn thuốc.
3 Công dân Việt Nam cung cấp số định danh cá nhân không cần kê khai các thông tin về giới tính, ngày sinh, địa chỉ thường trú.
4 Ngày sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh của người bệnh.
5 Cân nặng (phải ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): có thể cân trẻ hoặc hỏi người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh.
6 Ghi mã số bảo hiểm y tế của người bệnh.
7 Lời dặn: chế độ dinh dưỡng và chế độ sinh hoạt làm việc, lịch hẹn tái khám (nếu cần), thời hạn tốt nhất của việc mua thuốc trong đơn (nếu có).
8 Số điện thoại liên hệ: là số điện thoại của người bệnh, người đưa trẻ đến khám hoặc người đại diện của người bệnh.
9 Họ và tên người đưa trẻ đến khám, chữa bệnh (chỉ ghi đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi): hỏi người đưa trẻ đến khám.