[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG CÁC CHẤT ĐƯỢC KIỂM SOÁT 2026

Mẫu số 01
TÊN TỔ CHỨC
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


ĐƠN ĐĂNG KÝ
SỬ DỤNG CÁC CHẤT ĐƯỢC KIỂM SOÁT
Kính gửi: Bộ Nông nghiệp và Môi trường.
Căn cứ Nghị định số 06/2022/NĐ-CP ngày 07 tháng 01 năm 2022 của Chính phủ quy định giảm nhẹ phát thải khí nhà kính và bảo vệ tầng ô-dôn được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 119/2025/NĐ-CP ngày 09 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ và Nghị định số ..../202.../NĐ-CP ngày ... tháng ... năm ..., (tên tổ chức) đăng ký sử dụng các chất làm suy giảm tầng ô-dôn, chất gây hiệu ứng nhà kính được kiểm soát trong khuôn khổ Nghị định thư Montreal với thông tin như sau:
1. Thông tin về tổ chức
• Tên đầy đủ của tổ chức: ……………………………………………….
• Mã số doanh nghiệp: ……………………………………………….
• Số, ký hiệu của giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động hoặc quyết định thành lập: ….. Ngày cấp: ………… Nơi cấp:………………….
• Tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức: ……………. Chức vụ: ………………..
• Tên người đại diện liên lạc của tổ chức: ……………..
• Địa chỉ liên hệ: ……………..Điện thoại: ……………..
• Fax: ……………..Địa chỉ thư điện tử: ……………..
2. Nội dung đăng ký
a) Lĩnh vực sử dụng chất được kiểm soát:
⌐ Sản xuất chất được kiểm soát;
⌐ Nhập khẩu chất được kiểm soát;
⌐ Xuất khẩu chất được kiểm soát;
⌐ Sản xuất thiết bị, sản phẩm có chứa hoặc sản xuất từ chất được kiểm soát;
⌐ Nhập khẩu thiết bị, sản phẩm có chứa hoặc sản xuất từ chất được kiểm soát;
⌐ Sở hữu máy điều hòa không khí có năng suất lạnh danh định từ 26,5 kW (90.000 BTU/h) trở lên;
⌐ Sở hữu thiết bị lạnh công nghiệp có công suất điện từ 40 kW trở lên;
⌐ Thu gom, tái chế, tái sử dụng và xử lý chất được kiểm soát.
b) Thông tin sử dụng chất được kiểm soát:
(Thông tin cụ thể cung cấp trong các bảng 1 - 4 kèm theo)
Các thông tin trên được đăng ký trên nhu cầu sử dụng thực tế của (Tên tổ chức đăng ký).
(Tên tổ chức đăng ký) bảo đảm và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đăng ký này và tài liệu kèm theo.
(Địa danh), ngày... tháng ... năm ...
TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ và tên kèm theo chức danh và đóng dấu nếu có)


Bảng 1.1: Thông tin sử dụng chất được kiểm soát (dành cho tổ chức sản xuất, nhập khẩu, xuất khẩu chất được kiểm soát)
TT
Tên chất
Năm ...
Năm...
Năm ...
Trung bình 03 năm
Thông tin khác



Lượng (kg)
Lượng (tấn ODP hoặc tấn CO2tđ)
Lượng (kg)
Lượng (tấn ODP hoặc tấn CO2tđ)
Lượng (kg)
Lượng (tấn ODP hoặc tấn CO2tđ)
Lượng (kg)
Lượng (tấn ODP hoặc tấn CO2tđ)


1.
Sản xuất chất được kiểm soát











HCFC...











HFC...











TỔNG
...
...
...
...
...
...




2.
Nhập khẩu chất được kiểm soát











HCFC...








Nơi nhập khẩu, ghi rõ tên chất


HFC...











TỔNG
...
...
...
...
...
...




3.
Xuất khẩu chất được kiểm soát











HCFC...








Nơi nhập khẩu, ghi rõ tên chất


HFC...











TỔNG
...
...
...
...
...
...




Ghi chú: Cung cấp thông tin sản xuất, nhập khẩu, xuất khẩu chất được kiểm soát của 03 năm gần nhất trước năm đăng ký.
Bảng 1.2: Thông tin sử dụng chất được kiểm soát (dành cho tổ chức sản xuất, nhập khẩu thiết bị, sản phẩm có chứa hoặc sản xuất từ chất được kiểm soát)
TT
Năm ... *


Loại thiết bị, sản phẩm (Số hiệu, hãng SX)
Mã HS
Năng suất lạnh/ Công suất điện
Số lượng sản xuất, nhập khẩu
Tên chất được kiểm soát có chứa trong thiết bị, sản phẩm hoặc được sử dụng để sản xuất ra thiết bị, sản phẩm
Lượng chất có chứa trong 01 đơn vị sản phẩm (kg)
Ghi chú

1.
Sản xuất thiết bị, sản phẩm có chứa hoặc sản xuất từ chất được kiểm soát


Điều hòa không khí



HCFC...




...



HFC...




Tủ lạnh



HCFC...




...



HFC...



2.
Nhập khẩu thiết bị, sản phẩm có chứa hoặc sản xuất từ chất được kiểm soát




Điều hòa không khí



HCFC...

Nơi nhập khẩu, ghi rõ tên chất


...



HFC...




Tủ lạnh



HCFC...




...



HFC...



Ghi chú: (*) Cung cấp thông tin về thiết bị, sản phẩm có chứa hoặc sản xuất từ chất được kiểm soát của năm trước năm đăng ký.
Bảng 1.3: Thông tin sử dụng chất được kiểm soát (dành cho tổ chức sở hữu thiết bị có chứa chất được kiểm soát)
TT
Thông tin về thiết bị có chứa chất được kiểm soát
Thông tin về hoạt động nạp mới chất được kiểm soát vào thiết bị của năm ...


Loại thiết bị (số hiệu, hãng sản xuất)
Năm bắt đầu sử dụng
Năng suất lạnh/ Công suất điện
Số lượng thiết bị
Tên chất được kiểm soát có chứa trong thiết bị
Lượng chất được kiểm soát có chứa trong thiết bị (kg)
Tần suất nạp mới chất được kiểm soát vào thiết bị (lần/năm)
Lượng chất được nạp vào thiết bị/lần (kg)

1.
Máy điều hòa không khí có năng suất lạnh danh định từ 26,5 kw (90.000 BTU/h) trở lên






HCFC...









HFC...









HCFC...









HFC...




2.
Thiết bị lạnh công nghiệp có công suất điện từ 40 kW trở lên








HCFC...









HFC...









HCFC...









HFC...




Ghi chú: Cung cấp thông tin về thiết bị có chứa chất được kiểm soát do tổ chức sở hữu của năm trước năm đăng ký.
Bảng 1.4: Thông tin sử dụng chất được kiểm soát (dành cho tổ chức thu gom, tái chế, tái sử dụng và xử lý các chất được kiểm soát)
TT
Thông tin về chất được thu gom, tái sử dụng, tái chế, xử lý của năm ...
Thông tin khác (nguồn thu gom...)


Tên chất
Lượng (kg)
Lượng (tấn CO2tđ)


1.
Thu gom chất được kiểm soát


HCFC...





HFC...










2.
Tái sử dụng chất được kiểm soát sau thu gom


HCFC...





HFC...










3.
Tái chế chất được kiểm soát sau thu gom


HCFC...





HFC...










4.
Xử lý chất được kiểm soát


HCFC...





HFC...










Ghi chú:
• Trong phạm vi Nghị định, xử lý các chất được kiểm soát là quá trình tiêu hủy các chất được kiểm soát bằng các giải pháp công nghệ, kỹ thuật để không gây tác động tiêu cực đến sức khỏe con người và môi trường.
• Cung cấp thông tin về chất được kiểm soát được thu gom, tái sử dụng, tái chế, xử lý của năm trước năm đăng ký.