[Tải] MẪU BẢN KHAI CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỘT LẦN THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 290/2005/QĐ-TTG NGÀY 08/11/2005 CỦA THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ (ĐỐI TƯỢNG HƯỞNG CHẾ ĐỘ B, C, K) BỘ CÔNG AN BAN HÀNH 2026

Mẫu 2A-1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
………….., ngày  ..... tháng ....  năm 20……
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị bổ sung hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
Họ và tên: ………………………. Bí danh: …………………….Nam, nữ .......…
Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, TNXP, cán bộ xã, phường): .................
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………...
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước): ……………………………………..…
Quê quán: ………………………………………...……………………………….
Nơi thường trú: …………………………………..……………………………….
Đơn vị, cơ quan hiện nay (đối với người đang công tác): ………………………
Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu: ...............................
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ: ...............................................................
.................................................................................................................................
Vào CAND (nhập ngũ, tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):
Ngày ... tháng ... năm .........., đơn vị (c, d, e, f): ................................
.................................................................................................................................
Tái ngũ (nếu có) ngày ... tháng ... năm ...................................................................
Ngày ... tháng ... năm đi chiến trường B, C, K: ......................................................
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K: ..............................................................
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K: .............................................
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương: ............
.................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm được giao làm cán bộ xã (phường): ..........................................
Ngày, tháng, năm thôi làm cán bộ xã (phường): ....................................................
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc:
• Đi học, công tác (số lần, thời gian): ....................................................................
Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc: ...................................................
Họ, tên bố: ............................................................... sinh: ............. mất: ...............
Họ, tên mẹ: .............................................................. sinh: ............. mất: ...............
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ....................................
.................................................................................................................................
Họ, tên vợ (hoặc chồng): ........................................................................................
Vợ chồng kết hôn năm: ..........................................................................................
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ..............................
.................................................................................................................................
Họ, tên các con:
1. ................................................................................... sinh: ................................
2. ................................................................................... sinh: ................................
3. ................................................................................... sinh: ................................
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ: ……
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY NHẬP NGŨ, HOẶC LÀM CÁN BỘ XÃ (PHƯỜNG)
Từ tháng, năm
Đến tháng, năm
Cấp bậc, chức vụ
Đơn vị, địa phương công tác
Địa bàn hoạt động

















































- Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:     …. năm .... tháng.
• Tổng thời gian đã tính hưởng chế độ một lần:         …. năm …. tháng.
• Thời gian còn lại được tính hưởng chế độ một lần: …. năm …. tháng.

Khai tại: …………………………………………………………..........…………
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường) [4]
(Ký tên và đóng dấu)
Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)