[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/THAY ĐỔI, BỔ SUNG PHẠM VI CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM THỰC PHẨM PHỤC VỤ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC 2026

Mẫu số 16
CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …../…..
….., ngày …. tháng … năm …


ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/THAY ĐỔI, BỔ SUNG PHẠM VI CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM THỰC PHẨM PHỤC VỤ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC
Kính gửi: (Cơ quan chỉ định)
1. Tên cơ sở kiểm nghiệm:
Địa chỉ:
Điện thoại:                                          Fax:                                        E-mail:
2. Họ tên, chức danh người phụ trách cơ sở kiểm nghiệm:
Địa chỉ:
Điện thoại:                                          Fax:                                        E-mail:
3. Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động thử nghiệm số: ………… ngày cấp…………
4. Quyết định/Chứng chỉ công nhận số………… ngày cấp …………
5. Hình thức đề nghị chỉ định
Đàng ký chỉ định □        Đăng ký thay đổi, bổ sung □      Đăng ký gia hạn □
6. Phạm vi đề nghị chỉ định
TT
Sản phẩm thực phẩm, hàng hóa
Tên chỉ tiêu
Phương pháp kiểm nghiệm
Giới hạn phát hiện/ Giới hạn định lượng/ phạm vi đo (nếu có)
Tên tổ chức công nhận (nếu có)*








* Ghi tên tổ chức công nhận tương ứng với phương pháp được công nhận tại cột này.
7. Thời gian đề nghị bắt đầu đánh giá: ngày....tháng....năm...
8. Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ quy định tại khoản 2 Điều 40 Nghị định số..../2026/NĐ-CP ngày tháng..... năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật An toàn thực phẩm quy định chi tiết một số điều của Luật An toàn thực phẩm.
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)