[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN 2026

PHỤ LỤC XV
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN
(Kèm theo Nghị định số 97/2026/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2026 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------
……., ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI, SỬA ĐỔI, BỔ SUNG GIẤY PHÉP ĐẶT VĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính.
Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 139/2025/QH15;
Căn cứ Nghị định số 46/2023/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 97/2026/NĐ-CP.
Chúng tôi là:
• [Tên đầy đủ và tên viết tắt của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm/tập đoàn tài chính, bảo hiểm nước ngoài]
• Giấy phép đặt văn phòng đại diện số ….. do Bộ Tài chính cấp ngày....tháng.... năm...
Chúng tôi đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận việc cấp lại, sửa đổi, bổ sung Giấy phép đặt Văn phòng đại diện tại Việt Nam với những nội dung dưới đây [chỉ ghi các nội dung thay đổi]:
1. Cấp lại Giấy phép đặt Văn phòng đại diện tại Việt Nam
Lý do cấp lại: ………………………………………………………………..
2. Thay đổi tên gọi của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm/tập đoàn tài chính, bảo hiểm nước ngoài như sau:
• Tên gọi cũ:
• Tên đầy đủ của doanh nghiệp nước ngoài:
• Tên giao dịch:
• Tên viết tắt:
• Tên bằng tiếng nước ngoài:
• Tên gọi mới:
• Tên đầy đủ của doanh nghiệp nước ngoài:
• Tên giao dịch:
• Tên viết tắt:
• Tên bằng tiếng nước ngoài:
3. Thay đổi quốc tịch của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm/tập đoàn tài chính, bảo hiểm nước ngoài như sau:
• Quốc tịch cũ:
• Quốc tịch mới:
• Lý do thay đổi: ………………………………………………………………….
4. Thay đổi địa chỉ của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm/tập đoàn tài chính, bảo hiểm nước ngoài như sau:
• Địa điểm cũ:
• Địa điểm mới:
• Lý do thay đổi: …………………………………………………………………….
5. Thay đổi tên gọi văn phòng đại diện như sau:
• Tên cũ:
• Tên mới:
• Lý do thay đổi: ……………………………………………………………………….
6. Thay đổi nội dung hoạt động của văn phòng đại diện như sau:
• Tên cũ:
• Tên mới:
• Lý do thay đổi: ……………………………………………………………………….
Công ty sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của đơn này và hồ sơ kèm theo.
Hồ sơ kèm theo:
• Liệt kê rõ tài liệu kèm theo.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Ký tên và đóng dấu)