[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHIA, TÁCH, SÁP NHẬP, HỢP NHẤT, CHUYỂN ĐỔI HÌNH THỨC DOANH NGHIỆP TÁI BẢO HIỂM, CHI NHÁNH NƯỚC NGOÀI TẠI VIỆT NAM 2026

PHỤ LỤC VI
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHIA, TÁCH, SÁP NHẬP, HỢP NHẤT, CHUYỂN ĐỔI HÌNH THỨC DOANH NGHIỆP
(Kèm theo Nghị định số 97/2026/NĐ-CP ngày 31 tháng 3 năm 2026 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------
……., ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHIA, TÁCH, SÁP NHẬP, HỢP NHẤT, CHUYỂN ĐỔI HÌNH THỨC DOANH NGHIỆP
Kính gửi: Bộ trưởng Bộ Tài chính.
Căn cứ Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 139/2025/QH15;
Căn cứ Nghị định số 46/2023/NĐ-CP quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định số 97/2026/NĐ-CP;
Chúng tôi là:
• [Tên đầy đủ và chính thức của doanh nghiệp bảo hiểm/doanh nghiệp tái bảo hiểm/doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài có chi nhánh tại Việt Nam/doanh nghiệp tái bảo hiểm nước ngoài có chi nhánh tại Việt Nam/doanh nghiệp môi giới bảo hiểm]
• Giấy phép thành lập và hoạt động số: ….. do Bộ Tài chính cấp ngày....tháng.... năm....
• Vốn điều lệ/Vốn được cấp:
• Địa chỉ trụ sở chính:
Đề nghị Bộ Tài chính chấp thuận cho chúng tôi được chia, tách, sáp nhập, hợp nhất, chuyển đổi hình thức doanh nghiệp như sau:
• Tóm tắt nội dung chính của việc chia, tách, sáp nhập, hợp nhất, chuyển đổi hình thức doanh nghiệp:
• Lý do chia, tách, sáp nhập, hợp nhất, chuyển đổi hình thức doanh nghiệp:
Chúng tôi sẽ hoàn tất các thủ tục liên quan và cam kết chịu trách nhiệm về sự chính xác và tuân thủ quy định pháp luật của đơn này và hồ sơ kèm theo.
Hồ sơ kèm theo:
• Liệt kê rõ tài liệu kèm theo.
TỔNG GIÁM ĐỐC/NGƯỜI ĐẠI DIỆN
THEO PHÁP LUẬT
(Ký tên và đóng dấu)