[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯA NGUỒN GEN RA NƯỚC NGOÀI PHỤC VỤ HỌC TẬP, NGHIÊN CỨU KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI 2026

Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

___________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯA NGUỒN GEN
RA NƯỚC NGOÀI PHỤC VỤ HỌC TẬP, NGHIÊN CỨU
KHÔNG VÌ MỤC ĐÍCH THƯƠNG MẠI
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh) ……….
1. Thông tin về tổ chức/cá nhân đăng ký
• Trường hợp là tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; số, ký hiệu của giấy chứng nhận đăng ký hoạt động khoa học và công nghệ, ngày cấp, nơi cấp; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax.
• Trường hợp là cá nhân: Họ và tên; số định danh cá nhân/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử; thông tin chi tiết về tổ chức khoa học và công nghệ hoặc cơ sở đào tạo mà học sinh, sinh viên, nghiên cứu sinh đang học tập.
2. Mục đích đưa ra nước ngoài
Nghiên cứu không vì mục đích thương mại
Học tập
3. Thông tin về nguồn gen đưa ra nước ngoài
TT
Nội dung
Thông tin chi tiết


Tên nguồn gen
Tên loài (tên tiếng Việt, tên khoa học, tên khác của loài hoặc dưới loài; trường hợp đưa nguồn gen ra nước ngoài thực hiện nghiên cứu phân loại có thể áp dụng cấp chi)


Địa điểm thu thập nguồn gen
(Địa chỉ, trong trường hợp tiếp cận nguồn gen ngoài tự nhiên: Ghi rõ: Tọa độ địa lý khu vực tiếp cận; diện tích khu vực tiếp cận; hiện trạng hệ sinh thái, khu hệ động vật, thực vật tại khu vực tiếp cận)


Thời gian thu thập nguồn gen



Mẫu nguồn gen
(Bộ phận thu thập, tiếp cận)


Số lượng/Khối lượng đã thu thập



Mô tả cách thức đã thu thập
(Phương tiện, công cụ, thiết bị sử dụng; hình thức tiếp cận)


Tri thức truyền thống về nguồn gen (nếu có sử dụng)



Số lượng/Khối lượng nguồn gen đăng ký đưa ra khỏi lãnh thổ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam


4. Thông tin về Bên cung cấp
• Đối với tổ chức: Tên đầy đủ của tổ chức; giấy phép đăng ký kinh doanh, hoạt động; quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; tên người đại diện của tổ chức; chức vụ; tên người đại diện liên lạc của tổ chức; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.
• Đối với cá nhân: Họ và tên; số định danh cá nhân/Họ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; số, ký hiệu của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, mặt nước; địa chỉ liên hệ; điện thoại; fax; địa chỉ thư điện tử.
5. Thông tin về việc sử dụng nguồn gen ở nước ngoài
Cung cấp thông tin cụ thể về tổ chức, cá nhân nước ngoài hợp tác, tiếp nhận nguồn gen để phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại.
6. Tài liệu kèm theo Đơn đề nghị (liệt kê các tài liệu kèm theo quy định tại khoản .... Điều .... Nghị định số .../202…/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 202… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học).
7. Cam kết
(Tổ chức khoa học và công nghệ/cá nhân) cam kết:
• Chỉ sử dụng nguồn gen đề nghị đưa ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại;
• Không chuyển giao nguồn gen đề nghị đưa ra nước ngoài cho bên thứ ba;
• Tuân thủ nghĩa vụ về báo cáo được quy định tại khoản .... Điều .... Nghị định số .../202…/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 202… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực bảo tồn thiên nhiên và đa dạng sinh học;
- Chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tính trung thực của các thông tin, dữ liệu được cung cấp trong đơn đề nghị này và hồ sơ kèm theo.
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân (cấp tỉnh) ………. xem xét cho phép đưa nguồn gen đề nghị nêu trên ra nước ngoài phục vụ học tập/nghiên cứu không vì mục đích thương mại.
(Địa danh), ngày …. tháng … năm …
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC/
CƠ SỞ ĐÀO TẠO
(Ký, ghi rõ họ và tên kèm theo chức danh
và đóng dấu nếu có)
(Địa danh), ngày ….. tháng ….. năm …
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, ghi rõ họ và tên kèm theo chức danh
và đóng dấu nếu có)