[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CHUYỂN GIAO Ở NƯỚC NGOÀI VỀ VIỆT NAM ĐỂ TIẾP TỤC CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ CỦA NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI ĐANG CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ 2026

Mẫu số 17
Ban hành theo Thông tư số 50/2026/TT-BCA                                         ngày 13/5/2026 của Bộ trưởng Bộ Công an


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CHUYỂN GIAO Ở NƯỚC NGOÀI VỀ VIỆT NAM ĐỂ TIẾP TỤC CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ CỦA NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI ĐANG CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ
Kính gửi: Bộ Công an nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
• Tên tôi là:…………………………………………………………………
• Tên gọi khác: ….........................................................................................
• Giới tính: …................................................................................................
• Ngày, tháng, năm sinh: …..........................................................................
• Nơi sinh: .....................................................................................................
• Quê quán:....................................................................................................
• Quốc tịch: ...................................................................................................
• Dân tộc: ......................................................................................................
• Tôn giáo: ....................................................................................................
• Số hộ chiếu hoặc số định danh cá nhân (hoặc giấy tờ tùy thân khác như căn cước công dân hoặc căn cước): ...; ngày cấp: .... ; nơi cấp: ....
• Nơi thường trú:…..……………………………………………….............
• Nơi ở hiện nay:……………………………………………………….......
Tôi là …(1)… của người đang chấp hành án phạt tù có thông tin như sau:
• Họ, chữ đệm và tên: ...................................................................................
• Tên gọi khác: ….........................................................................................
• Giới tính: …................................................................................................
• Ngày, tháng, năm sinh: …..........................................................................
• Nơi sinh: .....................................................................................................
• Quốc tịch: ...................................................................................................
• Dân tộc: ......................................................................................................
• Tôn giáo: ....................................................................................................
• Số hộ chiếu hoặc số định danh cá nhân (hoặc giấy tờ tùy thân khác như căn cước công dân hoặc căn cước): ...; ngày cấp: .... ; nơi cấp: ....
• Nơi thường trú tại Việt Nam (nếu có):……………………………………
Hiện …(2)… đang chấp hành án phạt tù tại …(3)… về tội …(4)… theo Bản án hoặc Quyết định số …(5)…, mức hình phạt: … năm tù; thời gian đã chấp hành án là …, thời gian phải chấp hành án còn lại là…
Tôi làm Đơn này kính mong Bộ Công an nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam quan tâm, xem xét, chuyển giao …(2)… về Việt Nam để tiếp tục chấp hành án phạt tù với các lý do sau: …(6)…
Tôi hiểu biết đầy đủ về hệ quả của việc chuyển giao và các quyền, nghĩa vụ của việc chuyển giao đối với …(2)…
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN CẤP XÃ NƠI CƯ TRÚ
(nếu có)
(7)…, ngày …  tháng … năm …
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(chữ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)


Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 17:
(1) Quan hệ với người được đề nghị chuyển giao.
(2) Họ, chữ đệm và tên (gồm cả tên gọi khác nếu có) của người được đề nghị chuyển giao.
(3) Nước mà người được đề nghị chuyển giao đang chấp hành án.
(4) Tội danh được nêu trong Bản án.
(5) Thông tin về Bản án.
(6) Nêu rõ, chi tiết lý do xin được chuyển giao về Việt Nam để tiếp tục chấp hành án phạt tù, trong đó có thể trình bày thông tin về quan hệ gia đình, người thân…tại Việt Nam hoặc vì lý do sức khỏe, nhận thức của người đang chấp hành án phạt tù tại nước ngoài bị hạn chế…
(7) Thời gian và địa điểm làm đơn.