[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CHUYỂN GIAO TẠI VIỆT NAM CHO NƯỚC NGOÀI ĐỂ TIẾP TỤC CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ 2026

Mẫu số 16
Ban hành theo Thông tư số 50/2026/TT-BCA                                         ngày 13/5/2026 của Bộ trưởng Bộ Công an


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC CHUYỂN GIAO TẠI VIỆT NAM CHO …(1)…
ĐỂ TIẾP TỤC CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ
Kính gửi: Bộ Công an nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
• Tên tôi là:…………………………………………………………………
• Tên gọi khác: ….........................................................................................
• Giới tính: …................................................................................................
• Ngày, tháng, năm sinh: …..........................................................................
• Quê quán:.............................................................................................
• Nơi sinh: .....................................................................................................
• Quốc tịch: ...................................................................................................
• Dân tộc: ......................................................................................................
• Tôn giáo: ....................................................................................................
• Số hộ chiếu hoặc số định danh cá nhân (hoặc giấy tờ tùy thân khác như căn cước công dân hoặc căn cước): ...; ngày cấp: .... ; nơi cấp: ....
Nơi thường trú tại ...(1)...: ............................................................................
Hiện nay, tôi đang chấp hành án phạt tù tại Trại giam …(2)... nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam về tội …(3)... theo Bản án số …(4)…, thời gian phải chấp hành án là …(5)…, thời gian đã chấp hành án là …(6)… (tính từ ngày …), thời hạn còn lại phải chấp hành án là …(7)….
Tôi làm đơn này để trình bày nguyện vọng của tôi được xem xét, chuyển giao về …(1)… để tiếp tục chấp hành án phạt tù với các lý do sau: …(8)…
Tôi hiểu biết đầy đủ về hệ quả của việc chuyển giao và các quyền, nghĩa vụ của tôi khi được chuyển giao. Tôi cam đoan việc đề nghị được chuyển giao tại Việt Nam về …(1)… để tiếp tục chấp hành án của tôi là hoàn toàn tự nguyện.
Kính mong Bộ Công an nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi được chuyển giao về …(1)… để tiếp tục chấp hành án phạt tù.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
XÁC NHẬN CỦA CƠ SỞ GIAM GIỮ
(9)…, ngày …  tháng … năm …
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(chữ ký, ghi rõ họ, chữ đệm và tên)


Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 16:
(1) Nước mà phạm nhân xin được chuyển giao.
(2) Trại giam nơi đang chấp hành án.
(3) Tội danh bị kết án.
(4) Số, ngày tháng năm ban hành, Tòa án nhân dân có thẩm quyền ban hành.
(5), (6), (7) Nêu chính xác các khoảng thời gian tính đến ngày làm đơn.
(8) Nêu rõ, chi tiết lý do xin được chuyển giao, trong đó có thể trình bày thông tin về quan hệ gia đình, người thân …tại nước mà phạm nhân xin được chuyển giao.
(9) Thời gian và địa điểm làm đơn.