[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH CÔNG NGHỆ TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẶC THÙ 2026

Mẫu số 01
...../2026/TT-BKHCN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH CÔNG NGHỆ TRONG TRƯỜNG HỢP ĐẶC THÙ
Kính gửi: ..............................................1
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ THẨM ĐỊNH
1. Đối tượng đề nghị2
1.1. Tổ chức
Tên tổ chức: ............................................................................................
Địa chỉ trụ sở chính:........................................................................................
Điện thoại:...................................................Email:...................................................................
Mã số thuế:........................................................................................3
Tên người đại diện theo pháp luật:......................................Chức vụ:......................................
1.2. Cá nhân
Họ và tên: ........................................................................................
Số CCCD/Căn cước/Hộ chiếu:..................................................4
Địa chỉ liên hệ:..................................................
Điện thoại:..................................................Email:..................................................
II. THÔNG TIN VỀ CÔNG NGHỆ
1. Tên công nghệ: ..................................................
2. Thuộc lĩnh vực công nghệ5:..................................................
3. Lĩnh vực/ngành áp dụng6:..................................................
4. Nguồn gốc công nghệ:
□ Công nghệ do (tổ chức/cá nhân) nghiên cứu tạo ra
□ Công nghệ do (tổ chức/cá nhân) đầu tư
III. HỒ SƠ GỬI KÈM
□ Thuyết minh công nghệ đề nghị thẩm định trong trường hợp đặc thù (Mẫu số 02 Thông tư      /2026/TT-BKHCN ngày 31/3/2026).
□ Tài liệu khác (nếu có): ..................................................
IV. THÔNG TIN ĐẦU MỐI LIÊN HỆ
1. Họ và tên: ..................................................
2. Chức vụ (đối với tổ chức):..................................................
3. Điện thoại:.................................................. Email:..................................................
Chúng tôi/tôi cam kết tất cả các nội dung và thông tin kê khai trong hồ sơ này là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của hồ sơ; tuân thủ quy định tại điểm c khoản 3 Điều 11 Nghị định số 101/2026/NĐ-CP ngày 31/3/2026 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp hướng dẫn thi hành Luật Chuyển giao công nghệ.
Đề nghị Quý cơ quan xem xét, tổ chức thẩm định theo quy định.
..., ngày... tháng... năm...
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


_____________________
Ghi chú:
1 Điền tên Cơ quan chuyên môn về khoa học và công nghệ thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phù hợp.
2 Điền vào mục 1.1 trong trường hợp đối tượng đề nghị là tổ chức; mục 1.2 trong trường hợp đối tượng đề nghị là cá nhân.
3 Trường hợp cần thiết để phục vụ quản lý, đối chiếu hồ sơ và cơ quan tiếp nhận không khai thác được thông tin từ cơ sở dữ liệu có liên quan, tổ chức bổ sung các thông tin, tài liệu liên quan theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền, gồm thông tin về quyết định thành lập, giấy phép thành lập, giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp, giấy chứng nhận đăng ký hoạt động và giấy tờ pháp lý của người đại diện theo pháp luật.
4 Trường hợp cần thiết để phục vụ quản lý, đối chiếu hồ sơ và cơ quan tiếp nhận không khai thác được thông tin từ cơ sở dữ liệu có liên quan, cá nhân bổ sung thông tin về ngày, tháng, năm sinh; quốc tịch; nơi cấp, ngày cấp giấy tờ theo yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền.
5 Phân loại theo phân ngành khoa học và công nghệ (cấp 3) tại Thông tư số 24/2025/TT-BKHCN ngày 30 tháng 10 năm 2025
6 Khai báo theo Ngành cấp 3 của Danh mục ngành kinh tế Việt Nam được quy định tại Quyết định số 36/2025/QĐ-TTg ngày 29 tháng 9 năm 2025 của Thủ tướng Chính phủ.