[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ CHUẨN, CÔNG NHẬN THAY ĐỔI THIẾT KẾ, TRANG THIẾT BỊ LẮP ĐẶT TRÊN TÀU BAY, ĐỘNG CƠ TÀU BAY, CÁNH QUẠT TÀU BAY 2026

Mẫu số 24

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ CHUẨN, CÔNG NHẬN THAY ĐỔI THIẾT KẾ, TRANG THIẾT BỊ LẮP ĐẶT TRÊN TÀU BAY, ĐỘNG CƠ TÀU BAY, CÁNH QUẠT TÀU BAY
APPLICATION FOR APPROVAL, RECOGNITION OF MODIFICATION AND REPAIR, AND APPLIANCES INSTALLED ON AIRCRAFT, ENGINES, OR PROPELLERS
HƯỚNG DẪN
Điền tay hoặc máy. Chỉ nộp cho Cục Hàng không Việt Nam. Nếu cần thêm không gian, hãy sử dụng trang đính kèm.
INSTRUCTIONS
Write or type. Submit original hardcopy only to the Flight Safety Standard Department or CAAV authorized person. If additional space is required, use an attachment.

A. THÔNG TIN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ (APPLICANT INFORMATION):

1. TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN (NAME):
2. ĐỊA CHỈ/ PERMANENT ADDRESS

3. SỐ ĐIỆN THOẠI/ TELEPHONE
4. THÔNG TIN LIÊN HỆ CHÍNH/ PRIMARY CONTACT PERSON

5. SỐ GIẤY NHẬN PHÊ CHUẨN CỦA TỔ CHỨC/ORGANIZATION APPROVAL CERTIFICATE NUMBER

B. ĐƠN ĐƯỢC LẬP CHO MỤC ĐÍCH/ APPLICATION IS HERE BY MADE FOR:

□ Phê chuẩn, công nhận thay đổi thiết kế (Approval, recognition of Modification and repair)
□ Phê chuẩn, công nhận trang thiết bị lắp trên tàu bay (Approval, recognition of Appliances)

C. TÀU BAY

1. DẤU HIỆU ĐĂNG KÝ
REGISTRATION MARK
2. NHÀ SẢN XUẤT, KIỂU LOẠI TÀU BAY
AIRCRAFT/MAKE/MODEL/SERIES
3. SỐ XUẤT XƯỞNG
AIRCRAFT SERIAL NUMBER





D. THÔNG TIN THAM CHIẾU HỒ SƠ / REFERENCE INFORMATION

1. SỐ THAM CHIẾU/REFERENCE NUMBER:
2. NGÀY/DATE:

E. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHÂN LOẠI/ UNIT IDENTIFICATION & CLASS OF MAINTENANCE ACTION

□ THAY ĐỔI THIẾT KẾ, SỬA CHỮA/ MODIFICATION, REPAIR
PHÂN LOẠI
CLASSIFICATION

ĐỐI TƯỢNG
UNIT
NHÀ SẢN XUẤT
MAKE
LOẠI/ SỐ QUY CÁCH
MODEL/ PART NO.
SỐ XUẤT XƯỞNG
SERIAL NUMBER
THAY ĐỔI THIẾT KẾ
MODIFICATION
SỬA CHỮA LỚN
MAJOR REPAIR





NHỎ
MINOR
LỚN
MAJOR


Khung thân
Airframe

(As described in Item A.2 above)

□
□
□

Hệ thống tạo lực đẩy
powerplant



□
□
□

Cánh quạt
Propeller



□
□
□

Thiết bị tàu bay/Appliance/ Aircraft Component:


□
□
□

□ LẮP ĐẶT TRANG THIẾT BỊ / INSTALL APPLIANCE

NHÀ SẢN XUẤT/ MAKE
LOẠI/ SỐ QUY CÁCH/ MODEL/ PART NO.
SỐ XUẤT XƯỞNG/ SERIAL NUMBER





Nếu cần thêm khoảng trống, vui lòng đính kèm thêm trang/If more space is needed, please attach additional page(s)

G. THÔNG TIN THAY ĐỔI THIẾT KẾ, TRANG THIẾT BỊ
MODIFICATION OR REPAIR OR APPLIANCE INFORMATION

1. TIÊU ĐỀ / TITLE:

2. LÝ DO/REASON:
□ THAY ĐỔI THIẾT KẾ/ MODIFICATION
□ SỬA CHỮA/ REPAIR
□ LẮP ĐẶT THIẾT BỊ/ APPLIANCE INSTALL
3. MÔ TẢ / DESCRIPTION
□ THAY ĐỔI THIẾT KẾ/ MODIFICATION
□ SỬA CHỮA/ REPAIR
□ LẮP ĐẶT THIẾT BỊ/ APPLIANCE INSTALL




H. DỮ LIỆU PHÊ DUYỆT/ APPROVED DATA/ APPROVAL DOCUMENTS:

I. TÀI LIỆU BỊ ẢNH HƯỞNG/ DOCUMENTS AFFECTED / MANUAL AMENDMENTS
CÓ/YES
KHÔNG/ NO
TÀI LIỆU BỔ SUNG KÈM THEO
SUPPLEMENT ATTACHED




CÓ/YES
KHÔNG/ NO

1. Thay đổi cân bằng trọng tâm/ weight and balance schedule (W & B) amendment
□
□
□
□

2. Tải điện/electrical loading
□
□
□
□

3. Thay đổi MMEL/MEL/ MMEL/MEL amendment
□
□
□
□

4. Tài liệu hướng dẫn bay aircraft flight manual
□
□
□
□

5. Hướng dẫn duy trì đủ điều kiện bay liên tục (ica) và các yêu cầu khai thác instructions for continued airworthiness (ica) and operational requirements (liệt kê các hướng dẫn và các yêu cầu khai thác kèm theo các tài liệu/bản vẽ sửa đổi liên quan) như sau: listing out the ica and operational requirements with its associated supporting document/drawings amendment) as follows:
□
□
□
□

a. Tài liệu hướng dẫn bảo dưỡng tàu bay/aircraft maintenance manual (AMM)
□
□
□
□

b. Danh mục thiết bị tàu bay/ illustrated parts catalogue (IPC)
□
□
□
□

c. Tài liệu hệ thống dây điện/ aircraft wiring manual (AWM)
□
□
□
□

d. Tài liệu sửa chữa cấu trúc/ structural repair manual (SRM)
□
□
□
□

e. Tài liệu sửa chữa thiết bị/ component maintenance manual (CMM)
□
□
□
□

f. Sơ đồ bố trí khoang hành khách/ layout of passenger accommodation (LOPA)
□
□
□
□

g. Sơ đồ thiết bị khẩn nguy/ emergency equipment layout
□
□
□
□

h. Chương trình bảo dưỡng/ maintenance programme (MP)
□
□
□
□

i. Giới hạn đủ điều kiện bay/ airworthiness limitations
□
□
□
□

j. Kỹ thuật kiểm tra đặc biệt/ special inspection technique
□
□
□
□

k. Xử lý, bảo vệ sau kiểm tra/ protective treatment after inspection
□
□
□
□

l. Danh mục phụ tùng, dụng cụ và thiết bị/ provisioned parts, toolings and equipments
□
□
□
□

6. Thông báo cho tổ bay và tiếp viên, nhãn và biển chỉ dẫn bổ sung/ notice to flight crew and cabin crew, additional labels and placards
□
□
□
□

7. Các tài liệu/sổ tay khác/ other documents/ manuals:
□
□
□
□

Nếu cần thêm khoảng trống, vui lòng đính kèm thêm trang/If more space is needed, please attach additional page(s).

K. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ APPLICANT'S CERTIFICATION
Chúng tôi cam đoan các thông tin nêu trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính an toàn, kỹ thuật của thiết bị./ We hereby certify that the information above is true and we assume full responsibility for the safety and technical integrity of the appliance.

Tổ chức, cá nhân không được gian lận bằng cách tạo ra các thông tin sai nhằm mục đích nhận được cho mình hoặc bất kỳ người nào khác sự cấp, công nhận, gia hạn hoặc thay đổi bất kỳ giấy phép nào./ A person shall not with intent to deceive by making any false representation for the purpose of procuring for himself or any other person the grant, issue, renewal or variation of any such license.
1. NGÀY THÁNG NĂM/DATE:
2. CHỮ KÝ NGƯỜI NỘP ĐƠN/ APPLICANT SIGNATURE:


3. TÊN VÀ CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/PRINTED NAME AND TITLE OF APPLICANT:

L. CHỨNG NHẬN CỦA CỤC HÀNG KHÔNG VIỆT NAM/CAAV CERTIFICATION:

□ PHÊ CHUẨN, CÔNG NHẬN
□ KHÔNG PHÊ CHUẨN, CÔNG NHẬN
Giới hạn/Ghi chú (Limitations/Remarks):

Tên và Chức danh của người phê chuẩn/ Name and Title of approving person
Chữ ký/Signature
Ngày tháng năm/Date


Hình thức nhận kết quả/Method of receiving results:
□ Bản giấy /Hard copy 			□ Bản điện tử /Electronic copy