[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ ĐẠI LÝ ĐỔI TIỀN CỦA NƯỚC CÓ CHUNG BIÊN GIỚI 2026

Phụ lục 3
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2023/TT-NHNN ngày 16 tháng 6 năm 2023 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam)
TÊN TỔ CHỨC KINH TẾ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số:
….., ngày.... tháng.... năm....


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ ĐẠI LÝ ĐỔI TIỀN CỦA NƯỚC CÓ CHUNG BIÊN GIỚI
Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước chi nhánh Khu vực...
Tên tổ chức kinh tế:
Địa chỉ trụ sở chính:
Số điện thoại:
Mã số doanh nghiệp:
Mã định danh tổ chức (nếu có):
Số Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư (nếu có):
Giấy chứng nhận đăng ký đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số ... ngày …/…./…..(nếu có)
Trên cơ sở hợp đồng đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số ... ngày .../…/….. ký giữa ... (tên tổ chức kinh tế) và ... (tên tổ chức tín dụng ủy quyền);
... (Tên tổ chức kinh tế) đề nghị Ngân hàng Nhà nước chi nhánh Khu vực ... cấp/cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới như sau:
STT
Tên đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới
Địa chỉ, số điện thoại
Mức tồn quỹ

1
Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số 1



2
Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số 2



3
Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số 3



n
Đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới số n



Lý do cấp lại:...
... (Tên tổ chức kinh tế) xin cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính trung thực, chính xác của nội dung trong đơn và các hồ sơ, tài liệu kèm theo. Trong quá trình thực hiện hoạt động đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới, ... (tên tổ chức kinh tế) cam kết chấp hành nghiêm túc các quy định pháp luật về quản lý ngoại hối đối với hoạt động đại lý đổi tiền của nước có chung biên giới và các quy định pháp luật khác có liên quan.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
(Ký tên & đóng dấu)