[Tải] MẪU ĐƠN XIN ĐI CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN 2026

Mẫu số 20
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
.........1........, ngày ...... tháng ...... năm .........
ĐƠN XIN ĐI CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN
Kính gửi: Trưởng Công an  ………..2 ……………..
1. Thông tin người viết đơn:
• Họ và tên (viết in hoa):
• Ngày, tháng, năm sinh: 	Giới tính …………………
• Số CC/CCCD/CMND/HC: 	Ngày cấp:..../……/…… Nơi cấp: ………
• Nơi cư trú:
• Số điện thoại:
• Quan hệ với người tự nguyện cai nghiện: …………………3
2. Thông tin người cai nghiện ma túy tự nguyện:
• Họ và tên (viết in hoa):
• Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………. Giới tính
• Số CC/CCCD/CMND/HC: 	Ngày cấp:..../……/……… Nơi cấp: ………….
• Nơi cư trú:
• Điện thoại liên hệ:
3. Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện với các nội dung sau:
3.1. Địa điểm cai nghiện dự kiến (lựa chọn và đánh dấu X vào hình thức đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện phù hợp):
a) Tại gia đình, cộng đồng
(Xây dựng kế hoạch cai nghiện theo điểm 3.2)
□

b) Tại cơ sở cai nghiện ma túy công lập
□

c) Tại Trường giáo dưỡng (chỉ áp dụng cho người nghiện từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi)

d) Tại cơ sở cai nghiện ma túy tư nhân
□

3.2. Kế hoạch cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
TT
Nội dung
Địa điểm thực hiện

1
Điều trị cắt cơn, giải độc, rối loạn tâm thần
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản); tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ)………………
□ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)
…………………………………………………………………

2
Phục hồi hành vi, nhân cách
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản); tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ):………………
□ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)………………………………………………

3
Lao động trị liệu
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản): ………………………………………………
□ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)………………………………………………………………………..

4
Học nghề (nếu có)
Dự kiến địa điểm học nghề (ghi rõ tên, địa chỉ)………………………………………………………………………..


CÁN BỘ TIẾP NHẬN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI VIẾT ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

_____________________
1 Địa danh.
2 Nơi đăng ký cai nghiện ma túy.
3 Ghi rõ là bố, mẹ, vợ, chồng hoặc con ruột.