[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CUNG CẤP KÊNH CHƯƠNG TRÌNH NƯỚC NGOÀI TRÊN DỊCH VỤ PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH TRẢ TIỀN 2026

Mẫu số 01
TÊN ĐẠI LÝ ĐƯỢC ỦY QUYỀN TẠI VIỆT NAM
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: … /
…, ngày … tháng … năm …


ĐƠN ĐĂNG KÝ CUNG CẤP KÊNH CHƯƠNG TRÌNH NƯỚC NGOÀI TRÊN DỊCH VỤ PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH TRẢ TIỀN
Kính gửi: Cơ quan cấp Giấy chứng nhận
1. Tên đơn vị đề nghị cung cấp kênh chương trình nước ngoài trên dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền (viết chữ in hoa):
• Tên viết tắt (hoặc tên giao dịch quốc tế): ……………………………………………..
• Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………….
• Điện thoại: ………………………………………………………………………………..
• Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư số ……… do ….…. cấp ngày...tháng...năm ……….
2. Đề nghị cấp Giấy chứng nhận đăng ký cung cấp kênh chương trình nước ngoài trên dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền tại Việt Nam theo các nội dung sau:
2.1. Tên kênh chương trình: ………………………………………………………………
2.2. Biểu tượng kênh chương trình (bản màu): ………………………………………..
2.3. Tên đơn vị sở hữu kênh chương trình (bao gồm cả tên viết tắt): ………………..
Tên đơn vị được ủy quyền phát sóng vệ tinh kênh chương trình tại Việt Nam (nếu có): ………
2.4. Quốc gia cấp đăng ký kinh doanh cho đơn vị sở hữu kênh chương trình: …………..
Quốc gia cấp đăng ký kinh doanh cho đơn vị được ủy quyền phát sóng vệ tinh kênh chương trình tại Việt Nam (nếu có):........................................................
2.5. Nội dung kênh chương trình:
STT
Tên chuyên mục/ loại chương trình
Nội dung
Thời lượng (phút)
Tỷ lệ % trong tổng thời lượng phát sóng




Trung bình/ngày
Trong 01 tháng
Trung bình/ngày
Trong 01 tháng

1







2







…







2.6. Loại kênh chương trình (Phim truyện/Phim hoạt hình/Tin tức/Khoa học, giáo dục/Giải trí tổng hợp/Thể thao/Ca nhạc/,...) …………………….……………………………………………..
2.7. Ngôn ngữ thể hiện: …………………………………………………………………..
2.8. Thời gian phát sóng/ngày: ………………………………………………………….
2.9. Thời lượng phát sóng/ngày: …………………………………………………………..
2.10. Độ phân giải hình ảnh: (Đánh dấu  vào ô trống phù hợp)
SDTV
□

HDTV
□

Khác
□

(Ghi rõ thông tin nếu điền “khác”) ………………………………………………………….
(Đơn vị) cam kết nội dung, khung phát sóng của kênh chương trình hoàn toàn giống nhau khi phát sóng với các độ phân giải hình ảnh nêu trên.
2.11. Tiêu chuẩn mã hóa tín hiệu hình ảnh/âm thanh: …………………………
2.12. Vệ tinh phát: …………………………………………………………………..
Tên vệ tinh: .....................................................................................................
Vị trí vệ tinh: ...................................................................................................
2.13. Phương thức truyền dẫn khác (nếu có): …………………………………
Địa điểm đặt máy chủ truyền dẫn: ………………………………………………
Địa điểm nhận tín hiệu: …………………………………………………………..
2.14. Kỹ thuật khóa mã bảo vệ nội dung:
Đối với phương thức thu tín hiệu từ vệ tinh:...................................................
Đối với phương thức truyền dẫn khác: ..........................................................
2.15. Loại hình dịch vụ cung cấp kênh chương trình: (Đánh dấu  vào ô trống phù hợp)
Dịch vụ phát thanh, truyền hình mặt đất
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình cáp tương tự
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình cáp kỹ thuật số
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình cáp giao thức Internet (IPTV)
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình qua vệ tinh
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình di động
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình trên mạng Internet
□

2.16. Phạm vi được ủy quyền của đại lý theo văn bản ủy quyền: Là đại lý duy nhất/các giới hạn ủy quyền khác (nếu có) ……………………………………………………………
3. Tài liệu kèm theo:
(1) ……………………………………………………………………………………..
(2) ……………………………………………………………………………………..
(...)
4. Cam kết
(Tên đại lý được ủy quyền) cam kết:
4.1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung đăng ký nêu trên và các tài liệu kèm theo; nếu sai hoặc có khiếu nại/ tranh chấp (tên đại lý được ủy quyền) xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam.
4.2. Nếu được cấp Giấy chứng nhận đăng ký cung cấp kênh chương trình nước ngoài trên truyền hình trả tiền, (tên đại lý được ủy quyền) sẽ chấp hành nghiêm các quy định trong Giấy chứng nhận và các quy định khác của pháp luật Việt Nam có liên quan.
Nơi nhận:
• Như trên;
• …….;
• Lưu:
ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA ĐẠI LÝ ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Các nội dung in nghiêng được quy định phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể.