[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN/KIỂM TRA, XỬ LÝ Y TẾ 2026

Mẫu số 15 - Phụ lục V
(kích thước 297 x 210 mm)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
--------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ/APPLICATION FORM
Cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý .........
For issuance of certificate/inspection/treatment, .........
Kính gửi/To: .........................................................................
Tôi là (họ tên bằng chữ hoa)/Name ................... Nam (Male)/Nữ (Female)
Chức vụ/Title: ........................................................... (nếu có/if any)
Tên cơ quan/Agency:.................................................(nếu có/if any)
Sinh ngày/Date of birth: .../... /.... Quốc tịch/Nationality: .......................................
Số định danh cá nhân/CC/CCCD/Hộ chiếu, giấy thông hành hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/Passport/ID No.) or other legal document ............................................
Ngày cấp/Date of issue: ...................
Nơi cấp/Place of issue: .................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú/Registed permanent residence: ....................................
Chỗ ở hiện tại/Current residence: ........................................................................................
Thực hiện Nghị định số ..../...../NĐ-CP ngày ....... tháng .... năm ......... của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Phòng bệnh/Implementation of the Decree No ....../....../NĐ-CP of the Government of VietNam dated ...../..../.......... on implementing the Law on Diseases Prevention
Đề nghị/To request ...................................... cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý (For issuance certificate/inspection/control, .........), ........... cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị)/(to me/ Agency) ......................................................................................
.............., ngày/dd ...... tháng/mm..... năm/yyyy.......
Người đề nghị/Applicant
(Ký, ghi rõ họ tên)/Name and signature


Hồ sơ gửi kèm theo/File enclosed:
...................................
....................................