[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CUNG CẤP DỊCH VỤ PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH TRẢ TIỀN 2026

Mẫu số 03
TÊN ĐƠN VỊ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: … /
……., ngày … tháng … năm …


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CUNG CẤP DỊCH VỤ PHÁT THANH, TRUYỀN HÌNH TRẢ TIỀN
Kính gửi: Cơ quan quản lý nhà nước chuyên ngành về phát thanh, truyền hình
1. Tên đơn vị (viết chữ in hoa): ..........................................................................
• Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………
• Điện thoại: ……………………………………………………………………………
• Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy chứng nhận đầu tư số... do.... cấp ngày.... tháng.... năm .. /Quyết định hoạt động đối với cơ quan báo chí chủ lực đa phương tiện có Giấy phép hoạt động phát thanh, truyền hình số…. do.... cấp ngày.... tháng.... năm .......................................
• Giấy phép cung cấp dịch vụ viễn thông có hạ tầng mạng, loại hình dịch vụ truyền dẫn cho phát thanh, truyền hình số ...do....cấp ngày....tháng...năm hoặc văn bản thỏa thuận được thuê, sử dụng mạng viễn thông số.. giữa... và..., ký ngày... hoặc Giấy chứng nhận đăng ký tên miền .vn số ... do... cấp ngày ... hoặc địa chỉ Internet xác định để cung cấp dịch vụ……………………………………………………….
• Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền số .. do.... cấp ngày.. tháng... năm... (áp dụng với trường hợp đề nghị sửa đổi, bổ sung).
2. Đề nghị cấp Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền:
2.1. Loại hình dịch vụ (đánh dấu  vào ô trống phù hợp):
Dịch vụ phát thanh, truyền hình mặt đất
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình cáp tương tự
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình cáp kỹ thuật số
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình cáp giao thức Internet (IPTV)
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình qua vệ tinh
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình di động
□

Dịch vụ phát thanh, truyền hình trên mạng Internet
□

2.2. Địa điểm đặt Trung tâm thu phát: ……………………………………………………
2.2.1. Địa điểm chính: ……………………………………………………………………
2.2.2. Địa điểm dự phòng: …………………………………………………………………
2.3. Thông số về kỹ thuật: …………………………………………………………………
2.3.1. Tiêu chuẩn mã hóa tín hiệu hình ảnh/âm thanh: .…..……………………………
2.3.2. Tiêu chuẩn truyền dẫn/phát sóng: ………………………………………………….
2.3.3. Kỹ thuật khóa mã bảo vệ nội dung: ………………………………………………..
2.3.4. Khả năng chèn/thay thế kênh chương trình phục vụ nhiệm vụ chính trị, thông tin tuyên truyền thiết yếu tại địa phương (đối với từng loại dịch vụ): ………………………
2.3.5. Các nội dung khác: …………………………………………………………………..
• Tên miền cung cấp dịch vụ (áp dụng với dịch vụ phát thanh, truyền hình trên mạng Internet):
………………………………………………………………………………………………
• Ứng dụng cung cấp dịch vụ (áp dụng với dịch vụ phát thanh, truyền hình trên mạng Internet):
………………………………………………………………………………………………
• Tên, biểu tượng của dịch vụ: .....................………………………………………………
• Độ phân giải và tốc độ tín hiệu hình ảnh/tốc độ tín hiệu âm thanh: …………………..
2.4. Thông số về cung cấp dịch vụ (đối với từng loại dịch vụ): ………………………….
2.4.1. Phạm vi: ……………………………………………………………………………..
2.4.2. Đối tượng: …………………………………………………………………………..
2.4.3. Phương thức quản lý thuê bao: …………………………………………………….
2.4.4. Chất lượng dịch vụ (các Tiêu chuẩn, Quy chuẩn kỹ thuật áp dụng đối với từng loại dịch vụ): ………………………………………………………………………………………………
2.4.5. Nội dung thông tin (dự kiến danh mục nội dung):...............................................
2.5. Tài liệu kèm theo:
(1) …………………………………………………………………………………………
(2) …………………………………………………………………………………………
2.6. Cam kết
(Tên đơn vị) cam kết:
2.6.1. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác và tính hợp pháp của nội dung trong đơn đề nghị cấp Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền và các tài liệu kèm theo.
2.6.2. Nếu được cấp Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền, (tên đơn vị) sẽ chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật Việt Nam về quản lý, cung cấp và sử dụng dịch vụ phát thanh, truyền hình và các quy định trong Giấy phép cung cấp dịch vụ phát thanh, truyền hình trả tiền.
Nơi nhận:
• Như trên;
• ……;
• Lưu:
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú: Các nội dung in nghiêng được quy định phụ thuộc vào từng đề nghị cụ thể của doanh nghiệp.