[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI KHAI THÁC TÀU BAY 2026

Mẫu số 25

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
GIẤY CHỨNG NHẬN NGƯỜI KHAI THÁC TÀU BAY
APPLICATION FOR RECOGNITION
AIR OPERATOR CERTIFICATE

A. THÔNG TIN NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
A. APPLICANT INFORMATION

1. Tên người đề nghị:
1. Applicant's name:
2. Địa điểm khai thác chính:
2. Address of principal place of business:

3. Điện thoại:
3. Telephone:
4. Địa chỉ thư điện tử:
4. E-mail
5. Fax:

6. Thời gian dự kiến khai thác & sân bay đến đầu tiên
6. Proposed operation date & first aerodrome of entry:
7. Mã 03 ký tự ICAO
7. ICAO 3-letter designator:
8. Mã 02 ký tự IATA:
8. IATA 2-letter designator:

9. Thông tin của người chịu trách nhiệm về khai thác tàu bay/ Operational management personne
Tên/Name:
Chức danh/Job title:

Điện thoại/Telephone:                   Địa chỉ thư điện tử/Email:                                  Fax:

B. NHÀ CHỨC TRÁCH HÀNG KHÔNG CỦA QUỐC GIA NGƯỜI KHAI THÁC TÀU BAY
B. CIVIL AVIATION AUTHORITY OF THE STATE OF OPERATOR

1. Tên tổ chức:
1. Name:
2. Quốc gia:
2. Country:

3. Địa chỉ:
3. Address:
4. Điện thoại:
4. Telephone:

5. Địa chỉ thư điện tử:
5. E-mail:
6. Fax:

7. Cá nhân chịu trách nhiệm giám sát bảo dưỡng:
7. Person responsible for maintenance:
Tên/Name:
Chức danh/Job title:
Điện thoại/Telephone:                                    Địa chỉ thư điện tử/Email:                     Fax:

8. Cá nhân chịu trách nhiệm giám sát khai thác:
8. Person responsible for operation:

Tên/Name:
Chức danh/Job title:

Điện thoại/Telephone:                                      Địa chỉ thư điện tử/Email:                       Fax:

C. LOẠI HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ
C. TYPE OF APPLICATION

1. Công nhận lần đầu
1. First recognition
□
Vận chuyển hành khách và hàng hóa
Passengers & Cargo
□



Chỉ vận chuyển hàng hóa
Cargo only
□



Vận chuyển hàng hóa nguy hiểm
Dangerous Good Operation
□

2. Công nhận tiếp theo
2. Subsequent recognition
□
Bổ sung loại hình khai thác Addition of type of operation
□



Bổ sung loại tàu bay khai thác Addition of aircraft type
□



Bổ sung sân bay khai thác Addition of airport(s)
□



Bổ sung phê chuẩn đặc biệt Addition of specific approval
□



Sửa đổi thông tin khác Amendment of other informations
□

D. SÂN BAY ĐỀ NGHỊ KHAI THÁC (không liệt kê các sân bay dự bị):
D. REQUESTED AERODROMES (Do not list alternate aerodromes):

NAME
ICAO
IATA





E. KIỂU, LOẠI TÀU BAY KHAI THÁC:
E. AIRCRAFT MODEL



F. HỒ SƠ KÈM THEO
F. ATTACHED DOCUMENTS

1. Giấy chứng nhận người khai thác tàu bay do Nhà chức trách hàng không của quốc gia người khai thác
1. Air Operator Certificate issued by CAA of State of operator

2. Tài liệu phạm vi khai thác
2. Operations Specifications

3. Tài liệu hướng dẫn khai thác, huấn luyện, bảo dưỡng, quản lý an toàn, chất lượng
3. Operations training, maintenance, safety and quality management manuals,

4. Các hợp đồng, thỏa thuận về khai thác, bảo dưỡng và phục vụ mặt đất;
4. Operations/ Ground Handling/ Maintenance contract and agreements

5. Chương trình An ninh hàng không được chấp thuận bởi Nhà chức trách an ninh hàng không Việt Nam đối với các người khai thác tàu bay thường lệ đến và đi từ Việt Nam
5. Aviation Security Programme approved by the Vietnam Aviation Security Authority for operators operating to and from Vietnam

6. Giấy ủy quyền cho đại diện (nếu áp dụng)
6. Letter of attorney (if applicable)

7. Các tài liệu bổ sung theo yêu cầu của Cục Hàng không Việt Nam để đảm bảo an toàn khai thác
7. Any other document the authority considers necessary to ensure that the intended operation will be conducted safely

G. TÀU BAY THUÊ ƯỚT DỰ ĐỊNH KHAI THÁC TẠI VIỆT NAM
G. WET-LEASED AIRCRAFT INTENDED TO BE OPERATED IN VIETNAM

1. Tên tổ chức cho thuê tàu bay:
1. Name of lessor:
2. Quốc gia người khai thác của tổ chức cho thuê tàu bay:
2. State of operator of lessor:

3. Người khai thác tàu bay thực hiện kiểm soát khai thác:
3. Operator exercises the operational control of the aircraft:

H. CÁC THÔNG TIN BỔ SUNG
H. ADDITIONAL INFORMATIONS

1.Result of EASA inspection whether listed on EU Ban list during the last 3 years?
Date:
Details:
2.Result of FAA inspections during the last 3 years?
Date:
Details:
3.Result of Civil Aviation Authority of State of Operator inspections during the last 3 years?
Date:
Details:
4.Accidents or serious incidents experienced during the last five years (Place/Date/Aircraft involved/Description/Cause/Measure taken)
Details:

I. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
I. APPLICANT’S STATEMENT
Người ký tên dưới đây, với tư cách là người chịu trách nhiệm thay mặt cho đơn vị thực hiện thủ tục liên quan đến công nhận Giấy chứng nhận người khai thác tàu bay, cam đoan rằng các thông tin và tài liệu được cung cấp trong biểu mẫu này là trung thực và các bản sao của bất kỳ tài liệu nào đính kèm đều đúng với bản gốc.
The undersigned person, who in charge of the applicant for Foreign Air Operator Certificate, ensures that the information and materials provided in this form are true and that copies of any documents attached are the original.

Tên/Name
Chữ ký, dấu, ngày ký/Signature, date and stamp

Chức danh/Job Title


Hình thức nhận kết quả/Method of receiving results:
□ Bản giấy/Hard copy                       □ Bản điện tử l Electronic copy