[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ ĐỊNH KỲ VIỆC DUY TRÌ ĐÁP ỨNG GACP 2026

Mẫu số 1B. Đơn đề nghị đánh giá định kỳ việc duy trì đáp ứng GACP
TÊN CƠ SỞ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …../…..
…….., ngày … tháng … năm 20…..


ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ ĐỊNH KỲ VIỆC DUY TRÌ ĐÁP ỨNG GACP
1. Thông tin về cơ sở:
Tên cơ sở nuôi trồng, thu hái dược liệu/khai thác dược liệu tự nhiên:
Địa chỉ: Điện thoại/Fax/Email:
Tên dược liệu (tên thường gọi, tên khác, tên khoa học):
Bộ phận dùng:
Địa điểm nuôi trồng/khai thác:
Diện tích nuôi trồng/khai thác:
Sản lượng trung bình của dược liệu đạt GACP trong 01 năm:
Số Giấy chứng nhận: ngày cấp:
2. Các giấy tờ kèm theo quy định tại Điều 10 Thông tư số 19/2019/TT-BYT ngày 30 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định Thực hành tốt nuôi trồng, thu hái dược liệu và các nguyên tắc, tiêu chuẩn khai thác dược liệu tự nhiên, bao gồm:
-
-
3. Cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận dược liệu đạt GACP: Có □ Không □
Phụ trách cơ sở
………., ngày … tháng … năm 20…..
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)