[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH, TEM KIỂM ĐỊNH; GIẤY CHỨNG NHẬN CẢI TẠO (ĐỐI VỚI XE CƠ GIỚI, XE MÁY CHUYÊN DÙNG) 2026

PHỤ LỤC IX
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH, TEM KIỂM ĐỊNH; GIẤY CHỨNG NHẬN CẢI TẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2026/TT-BXD ngày 15 tháng 6 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
……., ngày…. tháng …. năm ….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH, TEM KIỂM ĐỊNH; GIẤY CHỨNG NHẬN CẢI TẠO
□ Giấy chứng nhận (GCN) kiểm định   □ Tem kiểm định    □ GCN cải tạo
Kính gửi: …………………………………………………………
Người nộp hồ sơ:...............................................................................................................
Số căn cước / căn cước công dân / hộ chiếu: ...................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................
Số điện thoại: ....................................................................................................................
Thông tin của xe:
• Chủ xe: ...........................................................................................................................
• Biển số xe: .......................................... Số khung: ..........................................................
• Số giấy chứng nhận cải tạo đã cấp (nếu có): ………………………………………......
• Ký hiệu thiết kế: …………………………………………………………………….....
• Loại phương tiện: …………………………………………………………………........
Lý do đề nghị cấp lại:
Kiểm định:
Mất (Tem □ GCN □)
Hỏng (Tem □ GCN □)
Sai thông tin □

GCN cải tạo:
Mất □             Hỏng □
Sai thông tin □
Hết hiệu lực □

Tôi (người nộp hồ sơ) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của nội dung đơn đề nghị này.
Nơi nhận:
• Như trên;
• Lưu: ……
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)