[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THÁO TẠM THỜI THIẾT BỊ GIÁM SÁT ĐIỆN TỬ/THAY ĐỔI VỊ TRÍ ĐEO THIẾT BỊ GIÁM SÁT ĐIỆN TỬ (TRONG CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG MA TÚY) 2026

Mẫu số 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
…., ngày..... tháng…. năm……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
…………………………………….1
Kính gửi: Công an……………… 2
Tôi tên (họ và tên):……………………………………………… Giới tính: ……………..
Tên gọi khác: ……………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …../…../……..
Quê quán: …………………………………………………………………………………
Nơi thường trú/tạm trú: …………………………………………………………………….
Nơi ở hiện tại: …………………………………………………………………………….
Số CMND/CCCD/CC/Hộ chiếu:……………………………………………… ; ngày cấp:… /…. /…… ; nơi cấp: …………………………………………………………
Dân tộc:................................... ; Tôn giáo:……….. ; Trình độ học vấn: …………..………
Nghề nghiệp: .........................................................................................................................
Nơi làm việc/học tập: ............................................................................................................
Tôi bị áp dụng biện pháp giám sát điện tử theo Quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử số .............................................ngày……tháng………năm………… của Trưởng Công an .............................................2
Tôi xin đề nghị Công an2 ............................................................................................................. xem xét 1........................................................................... cho tôi trong thời gian:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Lý do đề nghị:3.......................................................................................................................
................................................................................................................................................
Khi hết thời hạn trên, tôi cam kết sẽ trình diện tại Công an ..........................................................2 để tiếp tục thực hiện quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử.
Nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.
NGƯỜI BỊ GIÁM SÁT ĐIỆN TỬ
(Ký, ghi rõ họ tên)

____________________
1 Tháo tạm thời thiết bị giám sát điện tử/ thay đổi vị trí đeo thiết bị giám sát điện tử.
2 Tên Công an cấp xã nơi ra quyết định áp dụng biện pháp giám sát điện tử.
3 Trích dẫn theo quy định tại khoản 1, khoản 3 Điều 19 của Nghị định số 163/2026/NĐ-CP ngày 15/5/2026.